O exame ultra-sonográfico tem evoluído em suas aplicações nas várias áreas médicas e obtido enfoque especial no estudo das lesões músculo-esqueléticas e, particularmente, na avaliação do contorno anatômico das articulações da criança. Apresenta vantagens de ser um exame não invasivo, com imagens dinâmicas e/ou estáticas independentemente de ato anestésico e realizado em tempo real com custo reduzido.
Como salientou Teitz(1), a ultra-sonografia seria um bom método de avaliação das lesões de partes moles no joelho, reduzindo a morbidade no seu diagnóstico.
A ultra-sonografia parece-nos ser um método útil na avaliação dos joelhos de recém-nascidos, como tem mostrado ser de grande valia em outras articulações. Walker et al(2) relataram dois casos de suspeita clínica de luxação de patela, com dificuldade diagnóstica, confirmados pela ultrasonografia. Parsch e Schulz(3) relataram a utilidade do ultra-som no diagnóstico das hiperextensões de joelho, auxiliando também na evolução do tratamento.
O diagnóstico e o tratamento da displasia congênita do quadril tomaram novos rumos com o início dos estudos ultra-sonográficos de Graf(4), sendo hoje um exame de eleição para essa doença. Em nosso meio, Milani(5) demonstrou a sua importância no diagnóstico precoce da displasia congênita do quadril.
A maioria dos trabalhos ultra-sonográficos em recém-nascidos é relacionada a articulações patológicas, não existindo conhecimento dos padrões de normalidade articulares por esse método nessa faixa etária.
Seguindo essa linha de raciocínio e diante do número reduzido de trabalhos sobre o assunto na literatura, procuramos fazer estudo ultra-sonográfico da articulação do joelho. Foram utilizados alguns ângulos e medidas já conhecidos no estudo do joelho de adultos, para avaliar as dimensões e congruências articulares dos joelhos de recém-nascidos normais, procurando definir os padrões de normalidade.
MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho foi realizado na Disciplina de Ortopedia Pediátrica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp/EPM. Foram realizados, no período de julho a setembro de 1998, exames ultra-sonográficos em 62 joelhos de 31 recém-nascidos (RN) da Instituição Amparo Maternal (IAM), todos com idade de dois dias. Dezoito (58%) RN eram do sexo masculino e 13 (42%) do feminino, sen-do 18 (58%) brancos e 13 (42%) não-brancos (tabela 1).
Os critérios de seleção dos recém-nascidos para serem incluídos no estudo foram, basicamente, nascimento de parto normal a termo, sem intercorrências pré-natais ou natais, estando dentro dos padrões de normalidade para a idade.
Foram atribuídos números de ordem aos recém-nascidos em relação à cronologia de realização do exame ultrasonográfico e identificados com as iniciais do nome das mães.
A distribuição quanto à cor entre brancos e não-brancos foi escolhida devido à grande miscigenação encontrada em nossa população. Foram incluídos no grupo de não-brancos todos os recém-nascidos que apresentassem a pele com tonalidade diferente da branca, do pardo ao negro. Houve um RN da raça amarela incluído no grupo de não-brancos.
Os exames foram realizados no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp. O aparelho de ultra-som utilizado foi um ATL-ultramark 9, modelo HDI, com transdutor linear de 7,5MHZ (foco dinâmico), o que nos possibilitou boa qualidade de imagem, superior ao de 5MHZ inicialmente empregado.
Os exames foram realizados pelo mesmo ultra-sonogra-fista objetivando sua maior homogeneidade, por ser o método operador-dependente.
Iniciamos os exames, o RN em decúbito dorsal horizontal, pelo joelho direito com o transdutor na posição sagital.
Nessa posição analisamos as dimensões da patela: espessura (EP), comprimento (CP) e tamanho da faceta articular (FA) e comprimento do tendão patelar (TP) entre a distância do pólo inferior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia (fig. 1).
Procuramos realizar os exames com cerca de 30º de flexão. Não houve preocupação com a exatidão desse ângulo, sendo o parâmetro dessa medida manual, com goniômetro. Um auxiliar mantinha o membro do recém-nascido em posição. Procurou-se manter o joelho em posição na qual o tendão se mostrava tenso para obter o seu maior comprimento. Também nessa posição, traçamos uma linha para-lela à superfície da tíbia para a mensuração da distância do planalto tibial à borda inferior da faceta articular da patela (FC) (fig. 2).
A seguir, posicionamos o transdutor na posição coronal, ainda com o RN em decúbito dorsal horizontal e flexão do joelho aproximada de 30º, medimos a largura do sulco (LS), o ângulo do sulco intercondilar (AS), localizando os pontos mais altos dos côndilos femoral lateral e medial e o ponto mais baixo do sulco intercondilar(6,7). Medimos ain-da a largura da patela (LP), a largura das epífises femoral (EF) e tibial (ET), bem como a largura de seus núcleos de crescimento ossificado (NF e NT) (figs. 3 e 4).
Todas as medidas foram obtidas por mensuração direta no aparelho de ultra-som, utilizando o programa do equipamento a partir de dois pontos para as medidas lineares e três pontos para o ângulo do sulco. FA e FC foram nova-mente medidas, diretamente do filme de ultra-som posicionado no negatoscópio, a partir de uma linha traçada nos seus maiores diâmetros, com régua padronizada na escala da imagem.
RESULTADOS
Na tabela 2 encontram-se as medidas ultra-sonográficas realizadas nos joelhos direitos com os índices de Black-burne-Peel(8) (BP) e Insall-Salvati(9) (IS).
Na tabela 3 encontram-se as medidas ultra-sonográficas realizadas nos joelhos esquerdos com os índices de Black-burne-Peel(8) (BP) e Insall-Salvati(9) (IS).
DISCUSSÃO
No exame físico dos membros inferiores dos recém-nascidos é freqüente encontrarmos estalidos e ressaltos que, invariavelmente, se confundem com a positividade do sinal de Ortolani(10) ou Barlow(11). Mas a grande maioria desses sinais representa a movimentação brusca das articulações causada pela espasticidade fisiológica nesse período da vida. Entretanto, em alguns casos é difícil a caracterização desses estalidos e se eles significam incongruência patológica da articulação que os originou, podendo passar despercebidas algumas patologias, como a subluxação congênita de joelho ou a luxação congênita de patela.
Procuramos realizar os exames numa faixa etária precoce, aos dois dias de idade, visando obter amostra mais homogênea, evitando assim as possibilidades de modificações decorrentes do desenvolvimento.
Inicialmente, realizamos 12 medidas e duas relações em 62 joelhos de 31 recém-nascidos, como apresentado nas tabelas 2 e 3.
Para a análise estatística quanto ao lado, inicialmente subdividimos em quatro grupos (masculino brancos, masculino não-brancos, feminino brancos e feminino não-brancos) e analisamos as medidas independentemente para cada lado em cada um dos quatro grupos, aplicando o teste de Wilcoxon(12). O grupo feminino não-brancos não foi analisado pelo número insuficiente de casos (n < 6).
Quanto ao lado, apresentou diferença significante (z calc > 1,97) a largura da epífise tibial (ET) no grupo masculino brancos e feminino brancos. O comprimento do tendão patelar (TP) no grupo masculino não-brancos também apresentou diferença. Para essa medida alguns joelhos não estavam com o tendão patelar em tensão máxima em 30º de flexão, podendo isso ter sido a causa dessa diferença. Observamos, como Jozwiak e Szymon(13), que o tendão patelar nem sempre apresentava o seu maior comprimento nesse grau de flexão, sendo necessária em alguns joelhos maior flexão. Não houve, portanto, diferença significante das medidas avaliadas em relação ao lado, com exceção de ET e TP.
Como não houve diferença significante nas demais medidas em relação ao lado examinado, agrupamos os joelhos direitos e esquerdos e subdividimos em dois grupos (sexo masculino e sexo feminino). Analisamos cada medida em relação à cor, aplicando o teste de Mann-Whitney(12), relacionando separadamente para cada lado as medidas que apresentaram diferença significante quanto ao lado (ET e TP).
A medida da distância da borda inferior da patela à tangente do planalto tibial (FC) apresentou diferença significante quanto à cor no sexo masculino. É provável que a causa dessa diferença esteja na nossa dificuldade em determinar a tangente ao planalto tibial, pois a sua superfície mostrou-se arredondada ao ultra-som, ficando difícil definir uma linha paralela à mesma. A largura da epífise tibial (ET) no sexo masculino novamente mostrou diferença significante. Não houve significância em nenhuma das medidas quanto à cor no sexo feminino. Não houve, portanto, diferença significante quanto à cor para as medidas avaliadas, com exceção de ET e FC.
Unindo num único grupo, analisamos cada medida em relação ao sexo, pelo teste de Mann-Whitney(12), aplican-do-o separadamente para as medidas que foram significantes quanto à cor. Apenas FC novamente apresentou valores significantes quanto ao sexo.
Essa premissa deixou questionável a utilização do índice de Blackburne-Peel(8) (BP) na ultra-sonografia para mensuração da altura patelar, pois FC apresentou valores significantes quanto ao sexo e raça, sendo de pouca confiabilidade seus valores. Acreditamos que o índice de In-sall-Salvati(9) (IS) seja melhor para essa avaliação.
Encontramos valores para a relação IS que variaram de 1,14 a 2,39 (média de 1,75), maiores que os encontrados por Insall e Salvati(9), em radiografias de joelhos (1,02 ± 0,13). Jozwiak e Szymon(12), comparando os métodos ul-tra-sonográficos e radiográficos da altura patelar pelo índice de Insall-Salvati(9), também encontraram valores maiores no ultra-som. Acreditamos que esse método pode ser bem empregado ao ultra-som, pois tanto o comprimento da patela (CP) como o comprimento do tendão patelar (TP) puderam ser bem definidos, ressaltando que a medida do tendão patelar deverá ser realizada com maiores graus de flexão do joelho, deixando-o em tensão máxima. Talvez esse seja o motivo de termos encontrado maiores valores na relação IS (no ultra-som obtemos o valor real do tendão patelar quando em tensão máxima), não excluindo o fato de a relação poder ser realmente maior no recém-nascido, pois tivemos valores maiores que os obtidos por outros autores em idades maiores(13,14).
Estudando ultra-sonograficamente joelhos de crianças normais, Nietosvaara e Aalto(15) e Nietosvaara(16) encontraram para o sulco condilar valores que variaram de 130º a 157º, coincidindo em valores absolutos com as nossas mensurações, que foram de 132º a 152º. Esse fato colaborou para a hipótese de que o formato do sulco condilar mantém padrões constantes durante o desenvolvimento da criança, mesmo quando comparamos nossos valores com os obtidos por estudos radiográficos em idades superiores, que também foram semelhantes aos nossos(9,17,18,19).
As medidas ósseas mostraram ser confiáveis ao ultrasom, sendo de fácil mensuração, a exemplo das dimensões da patela: espessura da patela (EP), variando de 0,45 a 0,75cm e média de 0,57cm, comprimento da patela (CP), variando de 1,00 a 1,84cm e média de 1,24cm; e largura da patela (LP), variando de 1,13 a 1,80cm e média de 1,40cm.
O núcleo de crescimento ossificado da tíbia esteve au-sente em três RN (seis joelhos), sendo os três do sexo masculino, um branco e dois não-brancos com idades de 37 6/7, 38 e 39 semanas, respectivamente.
O núcleo de crescimento do fêmur distal é visível ao ultra-som em torno da 32 semanas de vida intra-uterina (variação de 31 a 37 semanas) e o da tíbia proximal em torno de 37 semanas de vida (variação de 34 a 40 sema-nas)(1). O RN mais novo da nossa casuística, com 35 3/7 semanas, apresentava os núcleos ossificados do fêmur e tíbia presentes ao ultra-som.
A epífise femoral, ao contrário da epífise tibial, mos-trou-se bem confiável em suas medidas, como observado na homogeneidade dos valores da largura da epífise femoral (EF), largura do sulco intercondilar (LS) e ângulo do sulco (AS).
A realização deste estudo pareceu-nos útil no diagnóstico precoce das patologias que acometem o joelho, principalmente as que originam incongruências articulares, com manifestações clínicas importantes na infância e adolescência, como as displasias do sulco intercondilar e desalinhamento patelofemoral. Essas medidas constituem padrões de normalidade, muito úteis para a avaliação de joelhos com suspeita patológica.
Para algumas medidas talvez seja melhor o uso de uma "órtese" em flexão fixa, como nas medidas osteocartilaginosas, visando a maior confiabilidade do método, apesar da perda da praticidade.
Acreditamos, como Parsch e Schulz(3), que o ultra-som pode ter importância fundamental no acompanhamento do tratamento conservador de joelhos luxados e subluxados, avaliando a real redução da articulação e podendo indicar precocemente o tratamento cirúrgico.
Além dessa utilidade, o exame ultra-sonográfico dispensa procedimento anestésico e apresenta custo operacional reduzido em relação à tomografia computadorizada e à ressonância nuclear magnética, tornando viável a sua utilização em nosso meio.
CONCLUSÕES
1) O ultra-som foi um bom método de avaliação de joelhos em recém-nascidos normais.
2) O índice de Insall-Salvati mostrou ser um bom método de avaliação ultra-sonográfica da altura patelar.
3) O ângulo do sulco femoral no recém-nascido manteve valores semelhantes aos encontrados na idade adulta.
1. Teitz C.C.: Ultrasonography in the knee: clinical aspects [Review]. Ra- diol Clin North Am 26: 55-62, 1988.
2. Walker J., Rang M., Daneman A.: Ultrasonography of the unossified patella in young children: case report. J Pediatr Orthop 11: 100-102, 1991.
3. Parsch K., Schulz R.: Ultrasonography in congenital dislocation of de knee. J Pediatr Orthop 3: 76-81, 1994.
4. Graf R.: The diagnosis of hip dislocation by the ultrasonic compound treatment. Arch Orthop Trauma Surg 97: 117-133, 1980.
5. Milani C.: Estudo ultra-sonográfico de 400 quadris em crianças com até nove meses de idade pelo método de Graf [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Programa de Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, 1992.
6. Brattstrom H.: Shape of the intercondylar groove normally and inrecur- rent dislocation of patella. A clinical and X-ray anatomical investiga- tion. Acta Orthop Scand Suppl 68: 53-67, 1964.
7. Merchant A.C., Mercer R.L., Jacobsen R.H., Cool C.R.: Roentgenograph- ic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg [Am] 56: 1391-1396, 1974.
8. Blackburne J.S., Peel T.E.: A new method of measuring patellar height. J Bone Joint Surg [Br] 59: 241-242, 1977.
9. Insall J., Salvati E.: Patella position in the normal knee joint. Radiology 101: 101-104, 1971.
10. Ortolani M.: The classic: congenital hip dysplasia in the light of early and very early diagnosis. Clin Orthop 119: 6-10, 1976.
11. Barlow T.G.: Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 44: 292-301, 1962.
12. Siegel S.: Estatística Não-Paramétrica Para as Ciências do Comporta- mento. São Paulo, Editora McGraw-Hill, 84-92 e 131-143, 1975.
13. Józwiak M., Szymon P.: Evaluation of patella position based on radio- logic and ultrasonografic examination: comparison of the diagnostic val- ue. J Pediatr Orthop 18: 679-682, 1998.
14. Mizobuchi R.R.: Estudo ultra-sonográfico da espessura da patela, do índice de Insall-Salvati e do ângulo do sulco femoral em joelhos de crianças de 0 a 24 meses de idade [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Programa de Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, 1997.
15. Nietosvaara A.Y., Aalto K.A.: Ultrasonographic evaluation of patellar tracking in children. Clin Orthop 297: 62-64, 1993.
16. Nietosvaara Y.: The femoral sulcus in children: an ultrasonographic study. J Bone Joint Surg [Br] 76: 807-809, 1994.
17. Aglietti P., Insall J.N., Cerulli G.: Patellar pain and incongruence I: mea- surements of incongruence. Clin Orthop 176: 217-224, 1983.
18. Bernaschek G.: Sonographic detection of fetal epiphyseal centers: an additional parameter for determining delivery date. Wien Klin Wochen- schr Suppl 159: 3-26, 1985.
19. Rünow A.: The dislocating patella: etiology and prognosis in relation to generalized joint laxity and anatomy of the patellar articulation. Acta Orthop Scand Suppl 201: 1-53, 1983.
