Estima-se que a incidência de fraturas do úmero proximal gire em torno de 3 a 5% de todas as fraturas, maior do que a taxa publicada, na mesma população, para fraturas do quadril. Essa incidência aumenta significativamente após os 50 anos, com aproximadamente 80% ocorrendo nas mulheres(1). Constituem um sério desafio para o ortopedista, sendo consideradas lesões de alta morbidade, seja pela má qualidade óssea ou pelas patologias sistêmicas que freqüentemente a acompanham. Em torno de 85% delas o tratamento pode ser feito conservadoramente. A indicação cirúrgica acontece nas fraturas irredutíveis, muito desviadas, cominutivas, instáveis ou com lesões vasculonervosas associadas(2). Nesses casos, os métodos de redução fechada levam a consolidação viciosa, com resultados clínicos pobres por causa da incapacidade de obter e manter redução satisfatória.
Atenção especial tem sido dada ao tratamento operatório. Uma ampla variedade de métodos de osteossíntese é encontrada na literatura, tentando fixação segura que permita mobilização mais precoce, em esforço para otimizar o resultado funcional(3). Numa fratura desviada, o cirurgião precisa ter em mente não agredir mais ainda as partes moles já tão sofridas com o trauma, através de técnicas que exijam grande desperiostização. Isso pode acontecer com a fixação interna rígida, que utiliza as placas e parafusos que comprometem as fontes osteogênicas para a consolidação(4).
Baseada nesses princípios é que hoje existe tendência cada vez maior de tratar essas fraturas através da fixação interna mínima, com pouca agressão aos tecidos moles. A fixação temporária percutânea oferece possibilidade de boa estabilização dessas fraturas, ao mesmo tempo que não perturba o ambiente propicio para a cura óssea(4).
Este trabalho visa avaliar o resultado funcional dos pacientes com fraturas em duas partes do úmero proximal tratados por esse método.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram operados e reavaliados em nossos ambulatórios 21 pacientes portadores de fraturas do terço proximal do úmero em duas partes, segundo a classificação de Neer, submetidos a redução fechada e fixação percutânea com fios AO de 2,5mm com ponta rosqueada, no período de novembro de 1997 a janeiro/2001 (tabela 1).
O seguimento mínimo foi de seis meses e o máximo de 44 meses (média de 25 meses). Eram 12 pacientes do sexo feminino e nove do masculino, com idades variando de 14 a 82 anos, com média de 41,7 (desvio padrão de 24,1) anos. Foram nove vítimas de atropelamento, sete quedas da própria altura, quatro quedas de bicicleta e uma queda de motocicleta. O lado dominante foi atingido em 13 casos, o não dominante em sete pacientes, sendo um bilateral. To-dos os pacientes foram operados nos primeiros 15 dias após o trauma; após esse período foi usada outra técnica, pela maior dificuldade de obtenção de redução satisfatória.
A indicação cirúrgica obedeceu aos critérios de Neer (desvio maior do que 1cm e angulação maior do que 45º), sendo excluídas as fraturas mais cominutivas em três e quatro partes e aquelas com acometimento das superfícies articulares e com cominuição metafisária(5), pela dificuldade de obtenção de redução satisfatória. Portanto, foram incluídas somente as fraturas em duas partes, redutíveis, mas incapazes de manter-se estáveis sem fixação estável.
Manobra de redução: O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o ombro fora da mesa cirúrgica, para que possa ser adequadamente visualizado pela radioscopia nas posições em ântero-posterior e axilar(4).
O membro é tracionado em leve abdução e em rotação neutra, enquanto a diáfise é empurrada lateral e posterior-mente para encontrar a cabeça umeral, neutralizando as-sim a ação do peitoral maior (figura 1).
O cotovelo é elevado, fazendo-se uma flexão na fratura. Dessa maneira, corrige-se a angulação anterior do colo cirúrgico. Muitas vezes é necessária a introdução de um fio AO de 2,5mm com ponta rosqueada na grande tuberosidade para facilitar a manipulação do fragmento proximal, principalmente se ele estiver em varo. Quando houver fratura da grande tuberosidade associada, esse fio serve para abaixar o fragmento enquanto o outro fixa a fratura.
Pinagem: Usou-se o fio AO de 2,5mm com ponta rosqueada (de preferência), que oferece boa pega no osso subcondral da cabeça umeral(6). O fio todo liso pode ser usado, mas tem tendência a migrar(7). Todo rosqueado tende a fazer distração na fratura. Preferiu-se começar a pinagem de distal para proximal, isto é, iniciando-se na cortical ânte-ro-lateral do úmero logo abaixo da fratura e avançando proximal e posteriormente (lembrar da retroversão de ± 30º-40º da cabeça umeral) (fig. 2). Se é difícil manter a redução, o fio pode ser levado até o local da fratura antes de tentar a redução, sendo esta então realizada e o fio introduzido. O segundo fio é passado paralelo ao primeiro, não muito próximo dele, na cortical lateral do úmero e separando-se dentro da cabeça (fig. 3). É conveniente a introdução de um terceiro fio da cortical anterior do úmero em sentido posterior para melhorar a estabilidade.
O quarto fio é colocado da grande tuberosidade em sentido distal e medial, ancorando-o na cortical medial do úmero, para minimizar a ação do manguito rotador(6) (fig. 4). Após a colocação de cada fio, um controle radioscópico em ântero-posterior e em axilar é imperativo. Preferiuse deixar os fios dobrados debaixo da pele para evitar contaminação.
Pós-operatório: Nos pacientes mais jovens preferimos a imobilização tipo Velpeau não gessado por período de 15 dias, seguido por tipóia, perfazendo um total de imobilização de seis semanas. Nos pacientes mais idosos, somente a tipóia foi usada.
Foi feito controle radiográfico semanalmente para verificação do posicionamento dos fragmentos e dos fios 8. Após a 3a/4a semana, o fio introduzido na grande tuberosidade é retirado e os exercícios pendulares iniciados. O restante dos fios é retirado após um total de seis semanas de fixação, quando então é permitida a movimentação ativa.
RESULTADOS
Dos 21 pacientes avaliados com idades variando de 14 a 82 anos com média de 41 anos e sete meses e desvio padrão de 24,1, houve predomínio do sexo feminino.
Eles foram submetidos aos critérios de avaliação da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA), segundo a presença de dor, função, força muscular, elevação anterior e satisfação do paciente.
Todas as fraturas consolidaram em seis a oito semanas e nenhum paciente se queixou de dor residual espontânea ou à movimentação nas atividades da vida diária (fig. 5). Apenas uma paciente queixava-se de dor, apesar da fratura consolidada, provavelmente devido a uma artrose glenoumeral dolorosa preexistente (fig. 6).
Obtivemos 95,2% (20 pacientes) de resultados bons e excelentes e 4,8% de ruins (um paciente).
Apenas dois pacientes tiveram infecção no trajeto dos fios porque foram deixados para fora, mas a mesma cedeu com sua remoção.
Verificamos uma perda da redução da fratura em dois pacientes sem, entretanto, comprometer o resultado funcional.
O aspecto cosmético foi excelente em todos os pacientes e nenhuma complicação neurovascular ou necrose avascular foi verificada.
Nenhum paciente necessitou remover os fios antes da época marcada, pois a migração não constituiu problema nessa amostragem.
DISCUSSÃO
O diagnóstico e tratamento das fraturas desviadas e instáveis do úmero proximal permanece gerando grande polêmica no meio ortopédico.
O diagnóstico, segundo a classificação de Neer, baseiase no exame radiológico padronizado, procurando-se identificar o desvio e distinguir os quatro grupos de fraturas(9).
Radiografia
O desvio é arbitrariamente definido pelo autor e é causa de muita divergência entre os cirurgiões, embora isso influencie diretamente no tratamento. Neer sempre mostrou a sua preocupação com a dissecção mínima no sentido de preservar ao máximo a vascularização do segmento articular proximal. No úmero proximal, freqüentemente, ocorre osteoporose e implantes metálicos em ossos comprometidos podem ser um sério problema. A fratura do colo cirúrgico do úmero tem excelente vascularização e boa cobertura de partes moles. Basta corrigir o alinhamento para obter a união. Técnicas com redução indireta e fixação percutânea atingem esse objetivo. Limitando-se o trauma nas partes moles, com a sua adicional morbidade, não constitui um risco para a vascularização da cabeça umeral, facilitando, assim, a consolidação óssea precoce.
A redução fechada nem sempre é possível. Muitas vezes, a porção longa do bíceps(1) ou os fragmentos tuberositários estão interpostos, impedindo a redução. Se se pretende insistir no método, redução aberta limitada através do intervalo deltopeitoral é aconselhada(12).
A fixação percutânea está indicada nas fraturas em duas e três partes, com boa qualidade óssea, que podem ser reduzidas, mas não mantidas sem estabilização(6).
Para a estabilização de uma fratura instável, rígida disposição dos pinos é necessária para anular as forças deformantes. Estudos biomecânicos mostram que dois fios rosqueados na ponta de 2,5mm laterais não resistem às forças torsionais. A adição de um fio anterior aumenta muito a resistência à torção. A adição de dois fios bicorticais na grande tuberosidade aumenta a rigidez torsional e a resistência contra a inclinação em varo(3). De preferência, devemos usar os fios AO de 2,5mm com ponta rosqueada, que dão boa pega no denso osso trabecular da cabeça, são difíceis de migrar e têm pequena probabilidade de perder a fixação, se posicionados corretamente(6).
As maiores causas de fracassos são redução insuficiente, fios colocados muito pertos uns dos outros na cortical lateral, fixando somente uma parte da cabeça. Também a falta do fio de proximal para distal pode fazer com que a fratura se deforme em varo.
O método de fixação percutânea com fios deve ser usa-do com muita cautela, especialmente na cintura escapular.
O paciente necessita ser instruído da importância do controle clínico-radiográfico periódico para evitar complicações, como perda da redução e migração dos fios(8).
O ombro pode tolerar uma moderada(6,13) deformidade residual sem prejuízo funcional, como percebemos em al-guns dos nossos casos que evoluíram com pequena perda da redução.
Ao contrário do que ocorre com as cirurgias abertas convencionais, nas quais um programa precoce e ativo de reabilitação deve ser enfatizado(14), na fixação percutânea este é perfeitamente dispensável, por se tratar de um método incruento. Os movimentos tendem a se recuperar em um período muito curto de tempo.
CONCLUSÃO
Apesar de exigir experiência e habilidade do cirurgião e necessitar de exposição prolongada à radioscopia, a fixação percutânea é método bastante eficaz e seguro. Alinhamento satisfatório dos fragmentos, baixo número de complicações, altos índices de consolidação e rápida recuperação da mobilidade articular, geralmente, são obtidos.
1. Wheeler D.L., Colville M.R.: Biomechanical comparison of intramedullary and percutaneous pin fixation proximal humeral fracture fixation. J Orthop Trauma 11: 363-367, 1997.
2. Brien H., Noftall M.A.F., Maemaster F.R.C.S.C., et al: Neer's classification system: a critical appraisal. J Trauma 38: 257-260, 1995.
Naider S.H., Bixler B., Capo J.T.: Percutaneous pinning of proximal humerus fractures: a biomechanical study. Orthopaedics 20: 1073-1076, 1997.
3. Dahners L.E., Hill C.: Internal fixation of proximal humeral fractures. J South Orthop Assoc 4: 3-8, 1995.
4. Santos S.P: "Fraturas da extremidade proximal do úmero" in Clínica ortopédica. Rio de Janeiro, Medsi, 225-237, 2000.
5. Christian G., Warner J.J.J.: "Alternatives to hemiarthroplasty for complex proximal humeral fractures" in Complex and revision in shoulder surgery. Philadelphia, Lippincott-Raven, 215-243, 1997.
6. Rockwood Jr. C.A., Matsen III F.A.: The Shoulder. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998.
7. Watson C.: "Complications of internal fixation of proximal humeral fractures" in Bigliani L.U.: Complications of shoulder surgery. Baltimore, Williams and Wilkins, 190-201, 1993.
8. Bernstein J., Adler L.M., Blank J.E.: Evaluation of the Neer system of classification of proximal humeral fractures with computerized tomographic scans and plain radiographs. J Bone Joint Surg [Am] 78: 13711375, 1996.
9. Koval K.J., Blair F., Takei R., et al: Surgical neck fractures of the proximal humerus: a laboratory evaluation of ten fixation techniques. J Trauma 40: 778-783, 1996.
10. Lech O.: "Fraturas proximais do úmero" in Fundamentos em cirurgia do ombro. São Paulo, Harbra, 60-73, 1995.
11. Boillot F., Olivier H.: Traitement chirurgical das fractures de l'extrémité supérieur de l'humerus de l'adulte. Encyclopédie Médico-chirurgicale 44-290, 1-9, 1999.
12. Soete P.J., Clayson P.E., Costenoble V.H.: Transitory percutaneous pinning in fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 8: 569-573, 1999.
13. Hessmann M., Gotzen L., Gehling H., et al: Operative treatment of displaced proximal humeral fractures: two-year result in 99 cases. Acta Chir Belg 212-219, 1998.
