As complicações da artroplastia total do quadril (ATQ) podem ser divididas em dois grandes grupos: locais e sistêmicas. São citadas entre as complicações locais: infecção, luxação, paralisia ciática e lesão vascular e fratura femoral.
A fratura do fêmur é complicação rara, cuja incidência vem crescendo com o aumento do uso de próteses não cimentadas. Como é complicação incomum, dificilmente se adquire experiência suficiente para saber a melhor conduta a adotar, tornando-se um desafio.
Este trabalho revisa a experiência da Santa Casa de Porto Alegre em 71 casos com tal complicação, mostrando o que foi realizado na vigência da fratura do fêmur durante a realização de uma ATQ.
MATERIAL E MÉTODO
De janeiro de 1984 até março de 1999, foram realizadas 4.500 artroplastias totais do quadril no SOT-SCM POA.
Análise retrospectiva mostrou que, em 71 artroplastias primárias, foi diagnosticada fratura intra-operatória ipsilateral do fêmur.
Vinte e oito pacientes eram do sexo masculino (39,4%) e 43 (60,6%) do feminino.
A idade dos pacientes variou de 32 a 72 anos, sendo que a média foi de 58,6 anos (± 8,1).
O lado direito foi acometido 35 vezes (49,3%) e o esquerdo, 36 vezes (50,7%).
Quanto ao diagnóstico pré-operatório, 63 casos eram portadores de osteoartrose; três de necrose avascular de cabeça femoral; três de artrite reumatóide, um de otopelve e uma seqüela de displasia de quadril.
Dezessete pacientes já tinham sido previamente opera-dos no quadril (24%). Em 54 casos (76,0%) a artroplastia foi a primeira cirurgia no quadril.
Em 14 casos (19,7%) essa ocorrência foi verificada em próteses cimentadas e em 57 casos (80,3%) ocorreu em próteses não cimentadas.
As fraturas foram agrupadas de acordo com a classificação de Johansson modificada (tabela 1). Trinta e oito casos foram classificados como Johansson I (53,6%) (1A, 29 casos; 1B, nove casos). Quinze casos foram classificados como Johansson II (21,1%) e 18 casos como Johansson III (25,3%) (IIIA, 16 casos; IIIB, dois casos).
Quarenta e oito fraturas ocorreram durante a impactação do componente femoral, 10 durante a luxação do quadril, três durante a retirada do material de síntese, cinco durante a fresagem femoral, quatro durante a fresagem acetabular e uma na tentativa de redução da prótese.
RESULTADOS
Quanto ao tratamento das 71 fraturas, em 39 casos, por terem sido consideradas fraturas estáveis, que não comprometeriam a evolução natural da artroplastia, a simples observação com acompanhamento clínico foi o tratamento instituído. Trinta e dois casos de fraturas instáveis necessitaram de procedimento cirúrgico adjuvante. Em 30 oportunidades, essa conduta foi adotada no mesmo ato operatório - exceção feita a dois casos, em que foi indicada haste femoral longa, implante não disponível no momento, sen-do então o tratamento realizado em um segundo tempo.
Os procedimentos cirúrgicos foram: cerclagens em 15 casos, haste femoral longa em seis casos, placa e parafusos em oito casos, placa, parafusos e enxerto ósseo em três casos.
Após seguimento mínimo de dois anos, 64 fraturas foram consideradas como não prejudiciais à evolução natural da artroplastia e sete casos influenciaram nessa trajetória e necessitaram de posterior revisão cirúrgica.
Somente um caso evoluiu com infecção tardia, seis anos após a cirurgia (revisão com haste longa tipo Charnley).
DISCUSSÃO
Durante 4.500 artroplastias totais primárias do quadril realizadas no SOT-SCM POA, 71 fraturas ipsilaterais do fêmur ocorreram. Portanto, a incidência dessa ocorrência na nossa série é de 1,5%.
Na literatura observamos incidências que variam de 0,1% (2,3,4,5,6,7,8). McElfresh e Coventry(9) relatam a me-nor incidência, 0,1% (7 em 5.400 casos).
Stuchin(10) apresenta alta incidência: 20% (16 fraturas em 79 casos) com próteses não cimentadas, mas Dunn e Hess(11) relatam a maior incidência da literatura, 27,3% (6/ 22) em casos operados de luxações inveteradas.
Também é necessário diferenciar as cirurgias primárias das revisões, cuja incidência é muito maior.
Fitzgerald et al(12) citam a ocorrência de 3,5% em artroplastias primárias (17/499) contra 17,6% nas revisões (23/ 131).
As fraturas ocorreram predominantemente em mulheres 60,5% (43/71). Taylor et al(2) referem que, nos seus casos, 90% eram do sexo feminino. Toni et al(13) relatam que as mulheres predominaram na sua série, com 81%. Entre os diversos fatores que justificam essa ocorrência, são citados os fatos: existe maior número de mulheres, os quadris femininos são mais largos e, portanto, oferecem maior dificuldade técnica, mas provavelmente a osteoporose pósmenopausa seja o principal fator dessa incidência maior.
Um osso mais fraco está mais sujeito à fratura, bem como durante manobras de flexão e torque que são necessárias à realização da intervenção.
Outros fatores de risco, além do sexo feminino, são: ar-trite reumatóide, osteoporose, cirurgia prévia, perfuração cortical, cirurgia de revisão, frouxidão femoral, displasia congênita do quadril e seqüela de fraturas(1,4,8,11,14,15,16,17,18,19).
Poss et al(18), Johansson et al(1), Eftekhar et al(5), Welch e Charnley(6), Mallory et al(20), Montijo et al(21), Dunn e Hess(11) advertem que artrite reumatóide, displasia congênita e seqüelas de fraturas são diagnósticos de alto risco para esse tipo de complicação.
A artrite reumatóide determina muitas vezes intensa osteoporose, quer pela doença, quer pelo tratamento corticoterápico, quer pelo desuso.
A displasia congênita e a seqüela de fraturas determinam importantes e traiçoeiras alterações anatômicas.
É sabido que pacientes já operados previamente, principalmente de artroplastias, têm tendência de apresentar esse tipo de complicação(2,5). Entretanto, os 71 casos relacionados foram de artroplastias primárias.
Dezessete pacientes que sofreram fraturas já tinham sido previamente operadas no quadril (23,9%).
Nenhuma associação pode ser feita em relação ao diagnóstico pré-operatório.
A incidência de fratura intra-operatória ocorreu em 14 casos com prótese cimentada (19,7%) e 57 casos com próteses não cimentadas (80,3%).
A artroplastia não cimentada necessita de preciso press-fit no canal femoral, pois o crescimento biológico só poderá ocorrer se houver íntimo contato prótese-osso. Bobyn et (22) acreditam que lacunas maiores que 2mm dificilmente serão preenchidas por crescimento ósseo. Essa situação é completamente diferente da tradicional prótese cimentada, que necessita de um manto regular de cimento ósseo.
Na maioria das vezes, a tentativa de encontrar o perfeito contato íntimo (prótese-osso) nas próteses não cimentadas induz o ortopedista a fraturar o fêmur proximal. Os trabalhos de Baldini et al(23), Fitzgerald et al(12), Jensen(30), Lord e Bancel(24), Mallory et al(20), Schwartz et al(14), Sharkey et (7), Stuchin(10), Engh e Massin(25) confirmam a incidência mais elevada na artroplastia não cimentada que na cimentada.
A ocorrência de fratura na artroplastia não cimentada geralmente é do tipo I de Johansson. Geralmente, elas são estáveis, pois acometem somente a porção proximal do fêmur e, normalmente, a simples observação pode ser o tratamento mais adequado. Nesta série, 38 casos enquadramse nesse tipo.
Mallory et al(20) relataram que 80% dos seus casos eram do tipo I.
As fraturas podem ocorrer em qualquer tempo de cirurgia.
Quarenta e oito fraturas ocorreram em próteses não cimentadas durante a impactação do componente femoral.
Em todos os casos, a prótese utilizada foi do tipo CO10, que é 1mm maior que a fresa correspondente. Comumente, na tentativa de conseguir o melhor press-fit, boa quantidade de osso esponjoso é normalmente inserida no canal medular.
A associação desses dois fatores pode ser a causa mais freqüente da fratura do fêmur na nossa série.
Dez casos ocorreram durante a luxação do quadril. A má exposição, deficiente liberação de partes moles, o encarceramento da cabeça, a anquilose do quadril e a presença de osteófitos acetabulares são fatores descritos como coadjuvantes na ocorrência da fratura.
Dos dez casos, em cinco a fratura ocorreu durante a luxação em casos com síntese prévia. Quando existe essa associação, a melhor conduta para evitar a fratura do fêmur é primeiramente luxar o quadril após a liberação eficaz das partes moles; reduzi-lo novamente e, só assim, retirar a síntese. Após a retirada da síntese, deve-se retomar a seqüência cirúrgica habitual: luxar o quadril, osteotomizar o colo e fresar o fêmur.
Schwartz et al(14) foram os primeiros a alertar que, nas próteses não cimentadas, nem sempre o diagnóstico da fra-tura do fêmur é fácil. Ele se torna suspeito quando há instabilidade notória da prótese ou do fêmur. Na revisão de 39 casos, a metade das fraturas do fêmur foi diagnosticada somente no pós-operatório. Por isso, recomenda radiografias transoperatórias quando existe no ato operatório resistência muito maior do que o previsto e que repentinamente cede ou desaparece com o uso das fresas ou na colocação do implante.
Confirmada a ocorrência da fratura, as metas que redirecionam a cirurgia são: promover a estabilidade da prótese e a consolidação da fratura.
As fraturas intra-operatórias podem afetar, ou não, a estabilidade do componente femoral. Se a fratura for considerada estável, a simples observação pode ser a conduta mais adequada. Isso ocorreu em 39 casos e com próteses não cimentadas. Os pacientes foram alertados para evitar movimentos rotacionais precoces, foram reexaminados e radiografados mais freqüentemente e obtiveram ordem de marcha mais tardiamente (somente quando havia sinais clínicos e radiológicos da consolidação da fratura e da fixação do componente femoral). Trinta e oito fraturas foram classificadas como Johansson I e, em um caso, a fratura femoral oblíqua longa alcançou até 1/3 distal do fêmur, mas foi considerada estável e evoluiu favoravelmente.
Em um caso, a evolução foi desfavorável, pois não houve a fixação do componente femoral e o paciente evoluiu com dor e frouxidão protésica. A reoperação foi feita com haste longa e a estabilização da prótese, obtida.
Se a estabilização da prótese pode ser obtida no mesmo ato operatório, ela deve ser feita, mas para isso é necessário ter em mãos todo o arsenal ortopédico disponível para tratar a fratura femoral (haste longa, cerclagem, placa e parafusos).
Em 32 casos a fratura foi considerada instável e houve necessidade de procedimento cirúrgico adicional. Em 30 oportunidades a resolução foi realizada no mesmo ato operatório.
A fixação com cerclagem foi utilizada em 15 casos.
Apesar da crítica de que esse tipo de osteossíntese prejudica a circulação periostal e leva à necrose dos fragmentos ósseos, somente em dois casos não se obteve a consolidação e a estabilização. Ela é defendida por muitos autores e tem sua indicação melhor nas fraturas oblíquas longas ou helicoidais.
Incavo et al(26) concluíram experimentalmente que a cerclagem tem significativo efeito de neutralização da propagação do traço de fratura quando o fêmur é submetido a carga compressiva.
Sharkey et al(7) advogam a cerclagem, pois acreditavam que esta técnica mais previne a propagação da fratura do que oferece rígida estabilidade inicial.
O uso de placa e parafusos foi recurso em oito oportunidades. Em dois casos utilizamos placas anguladas, pois a fratura era muito distal no fêmur (Johansson III). O uso de placa apresenta uma dificuldade adicional, que é a fixação femoral proximal, isto é, no segmento em que está a prótese. A dificuldade é menor quando a prótese é cimentada, pois geralmente ela não ocupa todo o canal femoral, como a prótese não cimentada. Portanto, a fixação do fêmur com parafusos oblíquos é mais fácil. Em sete casos obtivemos a consolidação, mas em um caso houve necessidade de revisão com prótese de haste longa.
Em três situações houve necessidade, devido a cominuição medial, de enxerto ósseo. Houve também necessidade de revisão em um caso, pois não se obteve a consolidação.
O uso de prótese com haste longa ocorreu em oito oportunidades. Em duas, o procedimento foi realizado em dois tempos, pois a prótese de haste longa não estava disponível no mesmo ato operatório.
Um caso evoluiu com infecção após seis anos e o paciente apresenta até o momento fístula ativa e aguarda nova reintervenção cirúrgica.
Nos casos em que a prótese longa foi utilizada no mesmo ato operatório, dois evoluíram para cirurgia de revisão porque a estabilização não foi obtida e os pacientes se queixaram de dor. Os dois casos eram de próteses longas não cimentadas e o tratamento instituído foi de haste longa mais cimentação.
Charnley(27) e Lablon(28) foram os primeiros a advogar que a mera presença do cimento no foco de fratura não retarda a consolidação. Mas a interposição do cimento entre os fragmentos fraturados ou a necrose óssea devido ao calor da polimerização podem contribuir para o retardo da consolidação ou pseudartrose.
Em apenas três casos foi utilizado enxerto ósseo do ilíaco. Crockarell et al(29) revisaram 23 casos de pseudartrose do fêmur associados a prótese total do quadril. Relatam que o problema não é freqüente, mas o tratamento é difícil e apresenta alto índice de complicações, com resultados funcionais muito pobres.
O risco de não união pode ser diminuído utilizando-se uma fixação rígida no tratamento inicial associado sempre com enxerto ósseo de rotina.
Em relação ao resultado final obtido quando há essa ocorrência, pode-se observar na literatura que os trabalhos mais antigos são mais pessimistas e os trabalhos mais recentes, principalmente com as próteses não cimentadas, acreditam que a fratura poderá ter pouco influência na evolução natural da artroplastia. Taylor et al(2), em 1978, concluíram que "esta complicação está associada a alto índice de morbidade e significativo atraso na convalescência". Scott(17), em 1975, relatou 30% de reoperações em apenas dois anos. Johansson et al(1), analisando 35 casos, concluíram que 14 pacientes (40%) foram classificados como resultados satisfatórios e 21 artroplastias (60%) foram classificadas como insatisfatórias. Sharkey et al(7), em 1992, concluíram que, "se a estabilidade do implante for satisfatória, apesar da fratura, os resultados esperados são muito bons". Mallory et al(20) compararam 56 artroplastias com fratura do fêmur com casos sem fratura, com próteses não cimentadas. Concluíram que os resultados foram muito similares e que não houve prejuízo para os casos fraturados.
Stuchin(10) e Jensen e Retpen(30) também relatam que as artroplastias não foram significativamente afetadas, na vigência de fratura intra-operatória, se a marcha com apoio foi protelada até a consolidação.
CONCLUSÕES
Na revisão de 71 fraturas transoperatórias durante a artroplastia total do quadril, concluímos:
1) a incidência desta complicação foi quatro vezes maior na artroplastia não cimentada do que nas cimentadas;
2) 67,8% das fraturas ocorreram durante a impacção do componente femoral;
3) 54,9% foram considerados estáveis e não necessitaram de procedimento adjuvante adicional;
4) 90,1% das fraturas foram consideradas não prejudiciais à teórica evolução natural da ATQ;
5) O melhor tratamento é o preventivo, mas na vigência da complicação, duas novas metas se impõem: promover a estabilidade da prótese e a consolidação da fratura.
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