Tumor de células gigantes da bainha tendinosa (TCGBT) é o segundo tumor mais comum da mão, considerando-se o cisto sinovial como o mais freqüente(1,2,3). Em 1935, Jaffe introduziu os termos sinovite, bursite e tenossinovite vilonodular pigmentada, salientando o caráter inflamatório e não tumoral dessa patologia. Apesar de ainda existirem divergências, a etiologia mais aceita é a de hiperplasia reativa ou regenerativa associada com processo inflamatório(4,5).
Clinicamente, o TCGBT geralmente se apresenta como tumoração na face volar e/ou dorsal dos dedos da mão, com propensão para os radiais, geralmente adjacente à articulação interfalangiana distal, sendo indolor na maioria dos casos.
A excisão local é o tratamento de escolha. A dificuldade é a exérese completa com preservação das estruturas articulares, tendinosas, arteriais e nervosas.
Neste estudo, os autores apresentam os resultados do tratamento de 25 casos de TCGBT no nível dos dedos da mão, realizado por abordagem tipo circunferencial, verificando as condições circulatórias dos retalhos, a possibilidade de exposição total do tumor e a preservação das estruturas adjacentes do dedo(6).
PACIENTES E MÉTODOS
No período entre janeiro de 1994 e dezembro de 1997, foi realizado o tratamento cirúrgico de 25 pacientes portadores de tumores de células gigantes da bainha tendinosa (TCGBT) no nível dos dedos da mão com a técnica da incisão circunferencial.
Quinze dos pacientes eram do sexo feminino, com idade variando entre 29 e 70 anos - média 53,2 anos.
A mão dominante foi acometida em 20 pacientes. Do total de casos, nove se localizavam no polegar, sete no indicador, quatro no médio, três no anular e dois no dedo mínimo. Houve predomínio das lesões no nível da falange média, em 17 casos, e articulação interfalangiana proximal em 22. Verificou-se comprometimento de ambas as faces do dedo (volar e dorsal) em 20 casos.
Clinicamente, a apresentação mais comum foi tumor com aumento progressivo de volume em 17 casos, seguido por dor em três. Outras manifestações foram distrofia ungueal em dois casos e, em outros dois, disestesias.
Dos 25 casos operados, 20 tinham o diagnóstico préoperatório de TCGBT. Em três casos a suspeita diagnóstica no pré-operatório foi de tumor mucóide, em um doença de Dupuytren e em outro tumor vascular. Nos 25 casos o diagnóstico de TCGBT foi confirmado pelo exame anatomopatológico.
O tratamento realizado foi excisão completa do tumor sob anestesia locorregional e utilização de garrote pneumático no nível do braço. Em todos os casos foi utilizada a abordagem circunferencial, que consiste na realização de múltiplos retalhos V-Y contínuos volares e dorsais (figuras 1, 2, 3 e 4). A vascularização dos retalhos dorsais e volares é realizada por ramos das artérias colaterais(7,8). No transoperatório o tumor foi dissecado e excisado, evitando-se romper a pseudocápsula. A pele foi suturada sem ressecção do excesso de pele. Curativo compressivo com bandagem elástica foi realizado, permitindo a mobilização precoce do dedo envolvido.
RESULTADOS
No transoperatório observou-se que havia invasão de estruturas adjacentes: a bainha tendinosa em nove casos, o osso em seis, a articulação IFP em quatro e no tendão flexor em um. Em nenhum caso se observou a aderência do tumor à pele.
Todos os pacientes foram acompanhados em intervalos regulares com tempo de seguimento pós-operatório médio de 60 meses (extremos de 38 e 72).
Não se constatou necrose parcial ou total dos retalhos em nenhum dos casos desta série.
Até o presente momento, não foi identificado nenhum caso de recidiva tumoral.
DISCUSSÃO
O TCGBT ocorre mais freqüentemente na mão e dedos, podendo acometer também pés, tornozelo, joelho e quadril. Tipicamente, acomete pacientes com idade entre 30 e 50 anos do sexo feminino. Tem preferência pelos dedos indicador e médio na região da articulação interfalangiana distal. Em aproximadamente 2/3 dos casos a lesão é volar(9). Nessa série, a idade e sexo bem como os dedos acometidos estão de acordo com esses dados, porém, a maioria das lesões foi encontrada proximal, no nível da falange média e articulação IFP. Também, a maioria das lesões acometia ambas as faces volar e dorsal.
A apresentação clínica mais freqüente neste estudo foi o aumento progressivo de volume, sendo a dor um sintoma relacionado em poucos casos. Esse fato também foi observado em outros estudos(9,10). No estudo de Reilly et al a maioria dos pacientes tinha massa indolor e 24% apresentavam dor como queixa secundária(2).
O diagnóstico diferencial do TCGBT deverá ser feito com gânglion, cisto de inclusão, cisto sebáceo, nódulo reumatóide e contratura de Dupuytren(11). Nesta série, a impressão diagnóstica pré-operatória errônea, não confirmada pelo exame anatomopatológico, foi, em cinco pacientes, de tumor mucóide, vascular e doença de Dupuytren.
O tratamento preconizado é a exérese completa do tumor com preservação das estruturas adjacentes. Glowalcki e Weiss utilizaram a incisão de Brunner ou a médio-lateral para lesões volares e incisão longitudinal ou transversal para tumores dorsais(9). Neste estudo, propomos a utilização da abordagem circunferencial com o intuito de obter melhor exposição do tumor e das estruturas adjacentes. Estudos anatômicos comprovaram a existência de ramos dorsais e volares oriundos das artérias colaterais, que asseguram a boa vascularização dos retalhos(7,8). Não foi observada necrose parcial ou total dos retalhos.
Atualmente, a recorrência continua sendo um desafio para os cirurgiões, com relatos de 9 a 44%(1). No estudo de Reilly et al(2), houve índice de 27% de recorrência em média de 27 meses e, nos trabalhos Rao e Vigorita(12), de 29% em 45 meses. Fyfe e MacFarlane(11) relatam uma série em que dois casos recidivaram com três meses de pós-opera-tório e supõem que essa recorrência precoce se deva principalmente à excisão incompleta do tumor. A presença de lesões satélites também tem sido relacionada com aumento da recorrência(9).
Até esta data, não se evidenciou nenhum caso de recidiva nos 25 casos desta série. O tempo de seguimento médio e a ausência de acometimento da porção distal do dedo, na qual sabidamente a excisão completa é mais difícil, podem estar relacionados com esses dados. Entretanto, a ampla exposição do tumor proporcionada por esse tipo de incisão circunferencial, possibilitando a sua exérese completa, está, provavelmente, relacionada diretamente ao baixo índice de recorrência.
CONCLUSÃO
A incisão circunferencial mostrou-se eficaz no tratamento da exérese do TCGBT. A ampla exposição possibilitou a ressecção completa do tumor e proteção das estruturas adjacentes. Não constatamos necrose dos retalhos e, até este momento, não houve casos de recorrência.
AGRADECIMENTO
Agradecemos à Dra. Ana Maria Geiger, Patologista do Hospital São Lucas (PUCRS), a grande contribuição quanto à fotomicrografia apresentada neste trabalho.
1. Moore J.R., Weiland A.J., Curtis R.M.: Localized nodular tenosynovitis: experience with 115 cases. J Hand Surg [Am] 9: 412-417, 1984.
2. Reilly K.E., Stern P.J., Dale J.A.: Recurrent giant cell tumors of the tendon sheath. J Hand Surg [Am] 24: 1298-1302, 1999.
3. Schultz R.J., Kearus R.J.: Tumors in the hand. J Hand Surg [Am] 8: 803808, 1983.
4. Granowitz S.P., D'Antonio J., Mankin H.L.: The pathogenesis and long-term end results of pigmented villonodular synovitis. Clin Orthop 114: 335-351, 1976.
5. Jaffe H.L., Lichteinstein L., Sutro C.J.: Pigmented villonodular synovitis, bursitis and tenosynovitis. Arch Pathol 31: 731-765, 1941.
6. Marcucci L., Foucher G.: "Shark tooth" in the excision of so-called giant cell circumdigital tumors of the tendon sheaths. Results apropos of a series of 74 patients. Ann Chir Plast Esthet 36: 442-446, 1991.
7. Silva J.B., Fontes Neto P., Foucher G., Fridman M.: Vascularização da articulação interfalangiana proximal. Rev Bras Ortop 31: 609-612, 1996.
8. Silva J.B.: Vascularização cutânea do dorso dos dedos e sua aplicação no retalho desepidermizado dorsal [Tese]. São Paulo, Brasil: Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, Unifesp, 172, 1999.
9. Glowalcki K.A., Weiss A.C.: Giant cell tumors of tendon sheath. Hand Clin 11: 245-253, 1995.
10. Uriburu I.J.F., Levy V.D.: Intraosseous growth of giant cell tumors of the tendon sheath (localized nodular tenosynovitis) of the digits: report of 15 cases. J Hand Surg [Am] 23: 732-736, 1998.
11. Fyfe I.S., MacFarlane A.: Pigmented villonodular synovitis of the hand. Hand 12: 179-188, 1980.
12. Rao A.S., Vigorita V.J.: Pigmented villonodular synovitis (giant-cell tumor of the tendon sheath and synovial membrane). J Bone Joint Surg [Am] 66: 76-94, 1984.
