As afecções locais que levam a lesão musculotendinosa são: infiltração de corticóides, trauma direto e trauma indireto.
Galen, em 1533, apud Scuderi e Schrey(1), foi o primeiro a descrever a ruptura traumática do tendão quadricipital.
A lesão musculotendinosa pode ocorrer na parte muscular ou tendinosa, podendo também ser do tipo parcial ou total, unilateral ou bilateral, simultânea ou não.
Os tendões do quadríceps femoral e do tríceps braquial são particularmente vulneráveis devido ao longo braço de alavanca do qual participam, sendo necessária grande solicitação mecânica para efetuar o movimento de extensão dos membros, o que propicia sua ruptura em pacientes portadores de insuficiência do colágeno.
Apresentaremos o resultado obtido no tratamento cirúrgico de dois casos de ruptura tendinosa espontânea, em fases distintas de sua evolução.
RELATO DOS CASOS
Caso 1 - Paciente R.P.F., 42 anos de idade, sexo feminino, parda, casada, aposentada, hipertensa desde os 35 anos de idade e em hemodiálise há aproximadamente quatro anos. Relata que, após realizar hemodiálise, ao levantar da cadeira, sentiu forte dor na face posterior dos cotovelos, com impotência funcional nos membros superiores, cain-do sentada sobre a mesma.
Devido à dor e à incapacidade de movimentos dos cotovelos, foi encaminhada ao serviço de emergência, onde ao exame físico apresentava edema de grande intensidade, hematoma na região posterior dos cotovelos. À palpação existia um gap na topografia do tendão tricipital e ausência de movimentos ativos de extensão dos cotovelos.
Ao exame radiográfico foi observada interrupção de partes moles na topografia do tendão tricipital e ausência de sinais de fratura.
Solicitada ultra-sonografia dos cotovelos, que confirmou a hipótese diagnóstica de ruptura bilateral do tendão tricipital.
Foi submetida a tenorrafia tricipital bilateral com fio de Ethibond® no 1, imobilizada com tala gessada axilopalmar posterior em extensão pelo período de seis semanas e de-pois liberada para fisioterapia, em que evoluiu com satisfatória recuperação funcional.
Em seguimento de cinco anos, não apresentou novos episódios de ruptura muscular ou tendinosa.
Caso 2 - Paciente C.T., 45 anos de idade, sexo masculino, pardo, casado, aposentado, hipertenso e em hemodiálise há aproximadamente nove anos. Relata que, após subir no ônibus, sentiu forte dor na face anterior da coxa bilateralmente, com impotência funcional nos membros inferiores e dificuldade de movimentos ativos de extensão.
Devido à dor e à incapacidade de movimentos, procurou o serviço de emergência, sendo feito o diagnóstico de ruptura bilateral do tendão quadricipital, porém não foi liberado, por complicações clínicas, para tratamento cirúrgico e após um ano de evolução procurou novamente o ambulatório de ortopedia solicitando tratamento.
Apresentava ao exame físico na palpação um gap na topografia do tendão quadricipital bilateralmente e ausência de movimentos ativos de extensão dos membros inferiores direito e esquerdo.
Ao exame radiográfico do joelho em perfil foi observada interrupção de partes moles na topografia do tendão quadricipital, ausência de sinais de fratura e patela alta.
Solicitada ultra-sonografia da coxa direita e esquerda, que confirmou a hipótese diagnóstica de ruptura bilateral do tendão quadricipital.
Foi submetido, então, a tratamento cirúrgico, sendo realizada tenorrafia quadricipital bilateral pela técnica de Scuderi, utilizando fio de Ethibond® no 1, imobilizado com goteira gessada inguinomaleolar em extensão, pelo período de seis semanas, e depois liberado para fisioterapia.
Mostrou recuperação satisfatória dos movimentos ativos de extensão dos membros inferiores bilateralmente após quatro meses de tratamento fisioterápico, porém apresentou limitação média da flexão em 110º.
Em seguimento de dois anos não apresentou novos episódios de ruptura muscular ou tendinosa (fig. 1 - A e B).
DISCUSSÃO
Provelegios e Markakis(2) relatam a associação de hiperparatireoidismo secundário como agente etiológico da ruptura tendinosa no pacientes renais crônicos. Nos casos analisados neste estudo não encontramos tal associação, fazendo-nos crer que essa lesão deva estar associada à degeneração do colágeno presente em patologias crônicas.
Fato confirmado por Scuderi e Schrey(1), que associam a degeneração fibrinóide com enfraquecimento do tendão.
Lazaro e Kirschner(3), em estudo histopatológico dos músculos e tendões lesados, relatam a presença de miopatia isquêmica e depósitos arteriais de cálcio, o que poderia determinar perda da resistência elástica local e um processo de tendinose e enfraquecimento tardio das fibras tendinosas.
Scuderi e Schrey(1) afirmam que essas lesões devem ser operadas com urgência, evitando, assim, retrações e aderências musculares e tendinosas. Os casos apresentados neste estudo, um operado precocemente e outro tardiamente, demonstram não haver relação direta entre a época de tratamento e o resultado final, mas sim com o método escolhido, já que em ambos os casos o resultado se mostrou regularmente satisfatório.
Couto et al(4) obtiveram recuperação funcional completa de uma ruptura espontânea do tendão tricipital em um paciente desportista utilizando reinserção rígida com parafuso de compressão. Observamos recuperação também próxima ao normal na ruptura bilateral do tríceps pela técnica de Scuderi(1), apenas pelas suturas de partes moles.
A ruptura bilateral observada em ambos os casos, nos quais não se apresentou trauma de grande energia, confirma a grande fragilidade da junção musculotendinosa nos pacientes expostos a terapias espoliantes, como a hemodiálise. Nesses casos cabe ao médico assistente a devida orientação quanto às possíveis lesões secundárias dessa terapia.
Apesar de primariamente se imaginar que nesses pacientes observaríamos fragilidade tendinosa significativa, semelhante ao que encontramos nas rupturas espontâneas do tendão-de-Aquiles, o que por vezes impossibilita a sutura direta, necessitando de transferências tendinosas e eventual reforço com estruturas sintéticas, Neste estudo não observamos esse tipo de alteração, mas sim um destacamento musculotendinoso, possibilitando a confecção de uma sutura segura e resistente.
1. Scuderi C., Schrey E.L.: Ruptures of the quadriceps tendon. Study of fourteen tendon ruptures. Arch Surg 61: 42-54, 1950.
2. Provelegios S., Markakis P.: Bilateral spontaneous and simultaneous rupture of the quadriceps tendon in chronic renal failure and secondary hyperparathyroidism. Report of five cases. Arch Anat Cytol Pathol 39: 228232, 1991.
3. Lazaro R., Kirschner H.: Proximal muscle weakness in uremia: case reports and review of the literature. Arch Neurol 37: 555, 1980.
4. Couto P., Osório L., Chambriard C., Ribeiro Filho J.E.G., Moreira P.R.: Ruptura espontânea do tendão triciptal - Relato de um caso. Rev Bras Ortop 29: 78-80, 1994.
