O disco intervertebral é suprido por vários ramos nervosos, sendo o principal o nervo sinuvertebral descrito por Luschka(1). O nervo sinuvertebral tem uma origem espinhal e outra no sistema nervoso simpático, a qual pode explicar sua distribuição vascular(1,2,3,4).
A origem espinhal surge distal ao gânglio da raiz dorsal e entra no canal espinhal na linha média, dando ramos diretamente para o disco abaixo e acima de cada nível.
O nervo sinuvertebral surge diretamente à frente do nervo espinhal distal ao gânglio, juntamente com os ramos comunicantes. Em cada nível há vários filamentos, que se anastomosam entre si e com os ramos do lado oposto na linha média. Ele emite fibras nervosas para a dura-máter, para a adventícia de vasos sanguíneos e um número de fibras nervosas para o ligamento longitudinal posterior e para a margem do ânulo fibroso.
A estrutura do disco intervertebral já está bem definida quanto a sua origem, composição do ânulo fibroso e núcleo pulposo; porém, sua inervação é controversa. A proposta deste trabalho é o estudo da inervação em toda a circunferência dos discos intervertebrais da coluna lombar em cadáveres de humanos adultos jovens, comparando com a literatura(5).
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados cinco cadáveres de adultos com idade entre 20 e 36 anos, sendo quatro do sexo masculino e um do feminino, cujos dados estão sumarizados na tabela 1.
O material foi retirado aproximadamente 12 horas após o óbito durante a necropsia realizada no Serviço de Verificação de Óbitos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SVO-FMUSP), excluindo-se o cadáver com lesão visível do disco intervertebral ou cirurgia prévia na coluna vertebral.
Foram retirados todos os discos intervertebrais, de L1 a L5, de placa terminal a placa terminal, e colocados em solução de formaldeído a 10%. Este material foi levado para o Departamento de Patologia da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, onde esses discos foram identificados, divididos no plano transverso e subdivididos em quatro partes no plano sagital, sendo identificada cada parte como região anterior, regiões laterais e posterior, de acordo com as referências anatômicas, chamadas de A, B, C e D, respectivamente. Ao dividir as regiões laterais não levamos em consideração o lado direito ou esquerdo e também não avaliamos o lado dominante dos indivíduos porque não encontramos na literatura nenhuma referência a esse dado; portanto, iremos considerálas como uma única região, somando sua inervação e dividindo por dois. Dessa forma, dos cinco cadáveres, tivemos um total de 25 discos e um total de cem fragmentos de discos.
Método histológico
No Laboratório de Patologia da Unifesp/EPM, após a fixação, as peças foram desidratadas em concentrações crescentes de álcool, diafanizadas em xilol e incluídas em parafina.
Do material incluído em parafina foram confeccionados cortes histológicos com espessura máxima de 4µm em lâminas previamente "silanizadas" (3-Aminopropyltrietho-xysilane®, Sigma Chemical, CO, USA, código A3648), deixadas na estufa a 60ºC por 24h (para maior adesão dos cortes), que foram coradas pelo método imunohistoquímico da estrepto-avidina-biotina-peroxidase para o anticorpo policlonal antiproteína S100 (Dako, código Z0311 lote 026, diluição 1/5.000).
Procedemos à contagem das terminações nervosas em toda a extensão do disco, coradas pelo método imunohistoquímico, de maneira interativa, com aumento de 400 vezes, com auxílio do sistema de análise digital de imagem Pro-Image®, que consiste de uma videocâmara JVC® modelo TK 1180V, que transmite a imagem capturada do microscópio Olympus® (modelo BX40 com objetivas planacromáticas) a um computador Pentium® MMX 233MHz com 64MB de memória RAM, equipado com uma placa digitalizadora e o software Pro-Image, trabalhando em ambiente Windows.
Estudamos o ânulo fibroso em sua superfície externa e interna, como também todo o núcleo pulposo.
Método estatístico
Para avaliar possíveis diferenças entre os discos para cada região, bem como diferença entre as regiões para cada disco, usamos o teste não paramétrico para "K" amostras não independentes de Friedman(6), complementado, quando necessário, pelo teste de comparações múltiplas(7).
Em todos os casos, o nível de rejeição para a hipótese de nulidade foi sempre um valor menor ou igual a 0,05 (5%).
Quando a estatística calculada apresentou significância, usamos um asterisco (*) para caracterizá-la; caso contrário, isto é, não significante, usamos N.S.
RESULTADOS
Dos 25 discos intervertebrais estudados, em 15 (60%) encontramos terminações nervosas em toda a sua superfície externa. Não foram encontradas terminações nervosas na região posterior de sete discos (28%), nas regiões anteriores e posterior de um disco (4%), nas regiões laterais e posterior de um disco (4%), na região lateral de um disco (4%) e, em um disco, não foi encontrada nenhuma terminação nervosa.
Foram encontradas fibras nervosas de diferentes tamanhos e espessura variada em toda a circunferência da camada externa e na superfície do ânulo fibroso. Encontramos também grande número de fibras ao redor dos vasos sanguíneos na periferia dessa estrutura.
Não foram encontradas terminações nervosas na camada interna do ânulo fibroso e em toda a região do núcleo pulposo (figuras 1, 2, 3 e 4 mostram as regiões A, B, C e D, respectivamente, com as terminações nervosas coradas em castanho).
A tabela 2 apresenta os resultados da média de terminações nervosas encontradas em cada disco intervertebral em relação às regiões A, B + C e D, respectivamente.
A tabela 3 mostra o número de terminações nervosas (média) nos discos L1, L2, L3, L4 e L5, segundo as regiões A, B + C e D.
Como não houve diferença significante entre as regiões A, B + C e D dos cinco discos intervertebrais (tabela 2), consideramos para análise a média dessas regiões (tabela 3) e obtivemos resultado significante entre as regiões B + C em relação a D e resultado tendendo a significância entre as regiões A em relação a D.
DISCUSSÃO
Estudamos 25 discos intervertebrais de cadáveres de adultos jovens, retirados durante necropsia, com aproximadamente 12 horas de óbito. O tempo para fazer a retirada das peças anatômicas foi semelhante ao de outros autores: Bogduk et al(8) retiraram suas peças em aproximadamente 12 horas e Jackson et al(9), aproximadamente oito horas após óbito. No início pensamos em retirar as peças entre seis e oito horas após o óbito, porém, por motivos legais, isso não foi possível. As necropsias no SVO/FMUSP são realizadas em aproximadamente 12 horas após o óbito. Acreditamos que nesse tempo não ocorre degeneração das estruturas nervosas do disco intervertebral. Jelinek e Malinsky(10) estudaram os discos intervertebrais em 36 cadáveres com idade variável de pré-natal a 77 anos de ida-de, nos quais esse material foi retirado entre duas e seis horas porque, segundo eles, quanto mais rápida a retirada e a fixação do material, menor seria a autólise.
Alguns autores estudaram a terminação nervosa na co-luna lombar de cadáveres de adultos, porém não mencionaram o número de terminações nervosas existentes. Eles estudaram o território inervado pelo nervo sinuvertebral e disseram que este nervo era responsável pela inervação do ligamento longitudinal posterior e parte posterior do ânulo fibroso(3,8).
Jackson et al(9) estudaram as terminações nervosas de 12 discos intervertebrais pós-necropsia de dois fetos e dois natimortos e analisaram 15 fragmentos de discos retirados durante cirurgia de hérnia discal. Eles encontraram terminações nervosas no ligamento longitudinal posterior, ligamento longitudinal anterior e na superfície periférica do ânulo fibroso. Eles não encontraram terminações nervosas na região profunda do ânulo fibroso e núcleo pulposo(3,8,9).
Procuramos avaliar a presença e a quantidade de terminações nervosas existentes nas regiões anteriores, laterais e posterior dos discos intervertebrais. Nossos achados são compatíveis com os de Perdersen et al(3), Bogduk et al(8) e Humzah e Soames(11), porque encontramos terminações nervosas na superfície periférica do ânulo fibroso e também não as achamos na região profunda dessa mesma estrutura e no núcleo pulposo, porém, não estudamos essas estruturas nos ligamentos adjacentes ao disco.
Wiberg(12) estudou seis discos intervertebrais de fetos e de adultos, em que não foram encontradas terminações nervosas no ânulo fibroso e núcleo pulposo. Ele encontrou terminações nervosas apenas na superfície externa do ligamento longitudinal posterior. Atribuiu esse achado à destruição das fibras nervosas durante a descalcificação. Nossos resultados foram diferentes desse autor porque encontramos terminações nervosas em toda a periferia do disco intervertebral e o nosso material não foi submetido à descalcificação.
Jung e Brunschwig(13) estudaram segmentos da coluna dorsal e lombar usando a descalcificação. Eles encontraram terminações nervosas nos ligamentos anteriores e posterior e não encontraram terminações nervosas em toda a região do ânulo fibroso. Eles diferem de Wiberg(12) porque conseguiram encontrar terminações nervosas no ligamento longitudinal anterior em material descalcificado. Concordam quanto à presença de terminações nervosas no ligamento longitudinal posterior e sua ausência no ânulo fibroso.
A maioria dos autores procedeu à contagem qualitativa das terminações nervosas encontradas no ânulo fibroso, porém não chegaram a um consenso. Alguns autores(4,8,11) encontraram fibras não mielinizadas e outros(2,3), fibras mielinizadas, enquanto outros mais(10,14) acharam fibras mielinizadas e fibras não-mielinizadas. Em nosso estudo não fizemos contagem qualitativa das terminações nervosas existentes no ânulo fibroso, mas concordamos com os autores que o ânulo fibroso possui terminação nervosa, porque fizemos um estudo quantitativo e encontrarmos terminações nervosas nessa estrutura.
Outros autores(9,13,15) não encontraram terminações nervosas no ânulo fibroso, o que difere do nosso trabalho, pois encontramos essas estruturas na sua periferia.
Ikari(16) usou o método de impregnação argêntica e não encontrou fibras nervosas no ânulo fibroso.
Segundo Bogduk et al(8), Humzah e Soames(11) e Roberts et al(15), a prata não é um bom meio para coloração, porque ela cora as terminações nervosas e todas as substâncias vizinhas da mesma forma. Porém, Cavanaugh et al(2), que estudaram a distribuição nervosa em coluna de coelhos usando essa mesma técnica, encontraram terminações nervosas na periferia do ânulo fibroso e ligamento longitudinal posterior. Essa afirmação contradiz os achados dos autores anteriormente citados.
Nós utilizamos o método imunohistoquímico pela técnica estrepto-avidina-biotina-peroxidase e encontramos boa sensibilidade em detectar as terminações nervosas com 83% de positividade.
Roberts et al(15) estudaram a coluna lombar de humanos e bovinos à procura de receptores mecânicos no ligamento longitudinal anterior e disco intervertebral. Eles concluíram que esses receptores estavam presentes na camada externa do ânulo fibroso e no ligamento longitudinal anterior.
Em nosso material não estudamos a inervação nos ligamentos adjacentes ao disco intervertebral, porém Bogduk et al(8), Humzah e Soames(11) e Jung e Brunschwig(13) estudaram esses ligamentos e encontraram terminações nervosas nessas estruturas. Mas nenhum desses autores pesquisou a presença de receptores mecânicos.
Concordarmos com Humzah e Soames(11), Jelinek e Ma-linsky(10) e Coppes et al(17), em relação à presença de terminações nervosas na camada externa do ânulo fibroso.
Coppes et al(17) estudaram discos intervertebrais sadios e degenerados da coluna lombar de humanos e observaram terminações nervosas em toda a periferia dessa estrutura. Em oito de 10 discos degenerados eles encontraram também terminações nervosas na camada interna do disco intervertebral.
Em nosso estudo encontramos terminações nervosas em toda a camada externa do ânulo fibroso e não encontramos essas estruturas na camada interna do ânulo fibroso e no núcleo pulposo. Estudamos apenas discos intervertebrais sadios.
Encontramos inervação em toda a periferia do ânulo fibroso e o número de terminações nervosas encontradas na região lateral e anterior foi praticamente o dobro da região posterior (tabela 3). Na análise estatística observamos que no disco L3 a diferença entre as regiões A e D apresentou significância (tabela 3), porém, ao obtermos a média das regiões, a significância foi entre as regiões B + C em relação a D (tabela 3) e entre a região A em relação a D existia tendência a significância. Não encontramos na literatura estudos que fizeram análise quantitativa em relação às regiões dos discos intervertebrais para compararmos os resultados.
CONCLUSÕES
1) Nas peças estudadas, todas as camadas superficiais externas do ânulo fibroso continham terminações nervosas.
2) Houve diferença estaticamente significante entre o número de terminações nervosas nas regiões laterais e posterior do disco intervertebral.
3) Não foram observadas terminações nervosas na porção profunda do ânulo fibroso e no núcleo pulposo.
4) No nosso material somente em L3 houve diferença estaticamente significante entre a região anterior e posterior quanto à presença de terminações nervosas.
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