A instabilidade cárpica, definida como a perda da relação anatômica habitual entre os ossos do carpo ou entre os ossos do carpo e o rádio(1), ocorre por insuficiência da estrutura ligamentar intercárpica.
Dentre as instabilidades cárpicas, a de maior freqüência é entre o osso escafóide e o semilunar(1,2,3), denominada instabilidade escafolunar ou subluxação rotatória do escafóide, clinicamente caracterizada por dor, diminuição da força de preensão palmar e progressivamente com restrição do arco de movimento do punho. Sua etiologia é variável, podendo ocorrer após trauma do punho ou como complicação de patologias como a artrite reumatóide, a doença de Kienböck e a paralisia espástica. O diagnóstico dessa instabilidade, em sua forma estática, não apresenta dificuldade, pois o exame radiográfico de rotina demonstra clara-mente a patologia. Entretanto, em sua forma dinâmica, a instabilidade escafolunar pode não apresentar alterações no exame radiográfico e o exame clínico ser inconclusivo; assim, freqüentemente, seu diagnóstico é negligenciado ou confundido com a simples contusão do punho.
Watson et al, em 1988(4), descreveram uma manobra clínica para demonstrar a hipermobilidade do escafóide, conhecida como teste do escafóide ou teste de Watson, que tem sido considerado na literatura(2,5,6,7,8) como elemento propedêutico de maior importância para o diagnóstico da instabilidade escafolunar em sua fase inicial (dinâmica), sendo que vários estudos clínicos e experimentais foram realizados para analisar a sua especificidade e sensibilidade(5,9,10,11,12,13).
Devido à importância do teste de Watson para o diagnóstico clínico da instabilidade escafolunar, julgamos relevante a realização de um estudo populacional, para avaliarmos a ocorrência da hipermobilidade do escafóide, mediante sua aplicação em uma população de indivíduos adultos, assintomáticos e sem história prévia de patologia do punho. O objetivo deste estudo é avaliar a prevalência da positividade do referido teste e sua correlação com sexo, frouxidão ligamentar e exame radiográfico.
MATERIAL E MÉTODO
Amostra populacional
No período de janeiro de 1998 a junho de 1998, foram avaliados os punhos de 100 indivíduos voluntários adultos, assintomáticos, sem história de patologia prévia no punho e com idade entre 18 e 50 anos, que foram divididos em dois grupos: 50 (100 punhos) do sexo feminino (grupo I) e 50 (100 punhos) do sexo masculino (grupo II).
Método
O estudo foi realizado e padronizado mediante prévia elaboração de protocolo de exame clínico e radiográfico, o qual apresentava um questionário de anamnese dirigida, o exame físico e os dados de análise do exame radiográfico(18).
Utilizamos os critérios descritos por Linscheid et al (1972)(1), para execução e mensuração dos dados radiográficos, nas posições póstero-anterior (PA) e perfil (P), nas quais medimos o ângulo e o espaço escafolunar.
No exame físico foram avaliados sinais de frouxidão li-gamentar(14), goniometria e realizado o teste de Watson bi-lateralmente(4).
O teste de Watson é uma manobra provocativa e dinâmica, para avaliar o grau de mobilidade do escafóide. Para executá-lo, inicia-se posicionando a mão do examinador envolvendo a face dorso-radial do punho do paciente, de forma que o polegar do examinador exerça constante pressão contra a proeminência volar do escafóide do punho do paciente (fig. 1). A seguir, a outra mão do examinador mobiliza o punho do paciente da posição de desvio ulnar e leve extensão para a posição de desvio radial e leve flexão, momento em que a pressão exercida pelo polegar do examinador é retirada (figs. 2 e 3). Na fase inicial do teste, o punho do paciente está em posição de desvio ulnar e extensão, em que o eixo longitudinal do escafóide tende a estar paralelo ao eixo do antebraço (fig. 4). Quando o punho é levado à posição de desvio radial e flexão, o escafóide sofre uma rotação e seu eixo assume posição perpendicular ao do antebraço (fig. 5). Como a pressão que o polegar do examinador exerce sobre a proeminência volar do escafóide é oposta ao seu movimento de rotação normal, criase uma força de deslocamento dorsal do escafóide. Assim, durante a execução da manobra, nos pacientes com complexo ligamentar periescafóide suficiente, há um mínimo deslocamento dorsal do escafóide, pois a pressão exercida pelo polegar do examinador não é suficiente para impedir seu movimento rotatório normal. Entretanto, nos pacientes com insuficiência ligamentar periescafóide, a pressão do polegar exercida na proeminência volar do escafóide é suficiente para impedir seu movimento rotatório normal e levá-lo a subluxação de sua fossa elíptica até a borda dorsal do rádio (fig. 6); quando a pressão exercida pelo pole-gar é retirada, o escafóide retorna abruptamente à sua posição anatômica provocando um ressalto (thunk), situação que é determinada como teste de Watson positivo.
Método estatístico
Para avaliarmos as possíveis diferenças e associações entre os grupos estudados, foram utilizados os testes de Wilcoxon, Mann-Whitney, qui-quadrado e o exato de Fisher. Em todos os casos o nível de rejeição para hipótese de nulidade foi fixado em um valor menor ou igual do que 0,05 (5%).
RESULTADOS
Teste de Watson
Em nossa avaliação clínica observamos, como resultado global, que 63 indivíduos (63%/126 punhos) apresentaram teste de Watson negativo e 37 indivíduos (37%/63 punhos), teste de Watson positivo.
Dos 37 indivíduos com teste de Watson positivo, 26 (70%/ 52 punhos) apresentaram teste de Watson positivo bilateral e 11 indivíduos (30%/11 punhos), positividade unilateral.
Não houve diferença estatística da positividade do teste de Watson em relação ao sexo ou lado direito e esquerdo.
Avaliação do ângulo e espaço escafolunar
A média do ângulo escafolunar foi de 51,2º para os punhos direito e esquerdo. Não houve diferença estatisticamente significante quanto ao sexo ou entre os grupos com teste de Watson negativo, positivo bilateral ou unilateral.
A média do espaço escafolunar foi de 1,8mm, para os punhos direito e esquerdo, sendo que não foi verificada diferença estatística entre os grupos com teste de Watson negativo, positivo unilateral ou bilateral, ou entre os sexos.
Frouxidão ligamentar
De nossa amostra populacional de 100 voluntários, observamos 13 indivíduos (13%) que apresentaram sinais clínicos compatíveis com frouxidão ligamentar constitucional, sendo cinco (38%) do sexo masculino e oito (62%) do feminino.
Dos 13 indivíduos com frouxidão ligamentar constitucional, 12 apresentaram o teste de Watson positivo de forma bilateral e um, o teste de Watson negativo.
DISCUSSÃO
Watson et al, em 1988(4), descreveram a manobra clínica e sua interpretação para o diagnóstico da hipermobilidade do escafóide, constituindo um marco para o diagnóstico precoce (forma dinâmica) da instabilidade escafolunar. Em 1993, Watson et al(9), em estudo complementar, classificaram as instabilidades escafolunar em três formas: pré-di-nâmica, dinâmica e estática, reafirmando as observações descritas por Taleisnik (1980)(2), sobre a ocorrência dessa patologia mesmo na ausência de sinais radiográficos, nas suas fases iniciais (pré-dinâmica e dinâmica).
A partir da descrição desse teste(4), foram publicados vários estudos clínicos, comparativos e experimentais, com objetivo de verificar sua eficácia diagnóstica, sendo que (5,6,7,8,15) creditam à manobra o diagnóstico da instabilidade escafolunar na sua fase dinâmica, enquanto ou-(11,12,13,16) afirmam que o referido teste não tem valor diagnóstico, apresentando pouca especificidade. As-sim, ao realizarmos este estudo, tivemos como objetivo principal analisar os resultados da aplicação do teste de Watson, como forma de determinarmos sua prevalência e suas correlações clínicas e radiográficas em nosso meio. A nossa amostra populacional foi padronizada quanto ao sexo e idade e sem antecedentes patológicos na articulação do punho, critérios estes não observados em outros estudos populacionais para avaliação deste teste(6,9,12,17).
Na aplicação do teste de Watson tivemos como resultado global que 37 indivíduos (37%), 63 punhos, apresentaram positividade para hipermobilidade do escafóide, sen-do 26 indivíduos com hipermobilidade bilateral do escafóide e 11 com teste positivo de forma unilateral.
Com relação ao grupo com positividade bilateral para o teste de Watson, notamos que 12 (46%) destes apresentavam frouxidão ligamentar, o que estatisticamente foi significante, demonstrando a importante correlação entre a positividade do teste de Watson bilateralmente e a presença de frouxidão ligamentar, para ambos os sexos. Assim, a presença do teste de Watson positivo, de forma bilateral, não deve sempre ser interpretada como sinal clínico de instabilidade escafolunar, havendo estreita relação com a frouxidão ligamentar. Na literatura, outros autores(1,17) relataram correlação semelhante, sendo que Easterling e Wolfe (1994)(17), avaliando 100 pacientes, encontraram 39 (39%) pacientes com teste de Watson positivo, sendo que 25 des-tes (25%) apresentavam positividade de forma bilateral associada a sinais de frouxidão ligamentar.
A presença de hipermobilidade do escafóide de forma unilateral (teste de Watson positivo unilateral) é descrita na literatura como o mais importante elemento propedêutico de suspeição de instabilidade escafolunar(4,5,6,7,8,15), em suas fases pré-dinâmica e dinâmica. Em nosso estudo foi detectada a presença de hipermobilidade unilateral do escafóide em 11 indivíduos (11%), 11 punhos (5,5% dos punhos examinados). Verificamos, assim, que em nossa população assintomática e sem patologias prévias no punho, 11% dos indivíduos são prováveis portadores de lesão ligamentar periescafóide, embora não apresentem qualquer tipo de sintoma na articulação do punho, em concordância com as observações de outros autores(3,9), quanto à característica evolutiva da patologia. Na literatura, encontramos como resultado de positividade unilateral para o teste de Watson entre 14% e 21%(6,7,9). Acreditamos que as divergências entre os resultados dos diversos estudos são devi-das à não padronização dos diversos grupos populacionais. Os resultados descritos na literatura não observaram a padronização quanto à faixa etária e foram realizados em indivíduos portadores de patologias traumáticas ou degenerativas na articulação do punho.
Com relação aos resultados do exame radiográfico, tivemos como média global para o ângulo escafolunar 51º e, para o espaço escafolunar, média global de 1,8mm, em concordância com os descritos na literatura(1,2,7). Quando estudamos estatisticamente os nossos resultados radiográficos quanto ao ângulo e ao espaço escafolunar, avaliando comparativamente os grupos de pacientes com teste de Watson negativo, positivo bilateral e unilateral, não encontramos diferença significante. Dessa forma, o exame radiográfico de rotina (incidências em perfil e póstero-anterior) não constituiu método eficaz de diferenciação entre a presença ou ausência de hipermobilidade do escafóide, sendo que outros autores(2,6,9) descreveram observações que reforçam aquelas por nós encontradas.
No grupo populacional estudado, tivemos 13 indivíduos (13%) com sinais de frouxidão ligamentar, sendo que 12 (92,3%) apresentaram o teste de Watson positivo bilateral, não havendo diferença estatística entre os sexos. Quando analisamos estatisticamente a relação da presença de frouxidão ligamentar com a ocorrência do teste de Watson positivo bilateral, notamos que tal relação foi altamente significante. Isso vem reforçar os conceitos descritos na literatura(1,17), de que a positividade bilateral do teste de Watson deve ser abordada com cautela em sua interpretação patológica, pois apresenta íntima relação com a frouxidão ligamentar.
Salientamos que o teste de Watson tem por objetivo o diagnóstico da instabilidade escafolunar em suas fases iniciais (pré-dinâmica e dinâmica), ou seja, antes da ocorrência das alterações radiográficas características da patologia. A positividade unilateral do teste é o principal dado propedêutico para a suspeição da lesão ligamentar periescafóide precocemente.
CONCLUSÕES
A prevalência da hipermobilidade do escafóide, utilizan-do-se o teste de Watson em uma população adulta e padronizada quanto a sexo e idade e sem patologias prévias no punho, é de 37%, sendo 26% de forma bilateral e 11% unilateral (assimétrico), não havendo diferença entre os sexos.
O exame radiográfico estático do punho (póstero-ante-rior e perfil) não se mostrou método auxiliar eficiente para diferenciação entre os indivíduos com teste de Watson negativo ou positivo.
O teste de Watson aplicado na população portadora de frouxidão ligamentar (13 indivíduos - 13%) apresentou-se positivo bilateralmente em 92,3% dos indivíduos deste grupo.
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