MF, 64 anos de idade, sexo masculino, procurou atendimento médico após oito meses de evolução de lesão traumática do joelho esquerdo. Após o trauma passou a relatar dor aguda no joelho esquerdo ao fazer flexão forçada. Na consulta, apresentava dor na interlinha medial e claudicação. Optou por não fazer ressonância magnética. Radiografia evidenciou sinais de artrose e calcificações na projeção dos meniscos. No ato cirúrgico não foi usado torniquete. Bomba de infusão foi utilizada com controle separado de pressão e fluxo de líquido. Solução fisiológica - num total de oito litros - foi usada para irrigação da articulação. A pressão intra-articular foi mantida em 60mmHg, durante todo o procedimento.
Meniscectomia parcial foi realizada para correção de lesão do corno posterior do menisco medial e regularização de lesão degenerativa da porção medial do menisco lateral. Foram detectadas fibrilação da superfície articular patelar e fragmentação incipiente da tróclea femoral medial, lateral e planalto tibial medial. O procedimento cirúrgico, com bomba de infusão funcionando, durou 25 minutos. Ao retirar os campos, verificou-se grande edema na coxa, virilha, escroto, pênis e região do peritônio. Não houve infiltração para a perna. Os pulsos periféricos estavam normais. O paciente ficou internado para observação por 24 horas, utilizando diuréticos por via endovenosa. Não foi necessário o uso de sonda vesical. Houve remissão completa dos sinais, com eliminação do líquido em 48 horas.
DISCUSSÃO
A cirurgia artroscópica do joelho requer distensão articular efetiva que possibilite abertura do espaço articular, com melhor visualização possível, para facilitar o procedi-mento(1). Para isso, recomenda-se pressão entre 30 e 100mmHg. O sistema de bomba de infusão usado nos procedimentos artroscópicos, que controla separadamente a pressão e o fluxo de líquido, é muito mais vantajoso(2).
Durante a artroscopia, com a flexão do joelho, o volume capsular diminui e menor fluxo de soro é requerido para manter pressão de distensão articular. Entretanto, ao fletir o joelho, pode haver diminuição ou mesmo obstrução do fluxo de saída do líquido, com aumento significativo da pressão articular e maior risco de rotura capsular. Com a lesão capsular, a bomba de infusão aumentará a velocidade de trabalho, para manter o nível de pressão predeterminada pelo cirurgião. Durante a cirurgia, percebeu-se que a bomba de infusão, de repente, acelerou-se, tentando manter a mesma pressão inicial de 60mmHg, persistindo assim até o final da cirurgia. Somente ao retirar os campos cirúrgicos, foi verificado extravasamento anormal de líquido para coxa, região inguinal, escroto, pênis e região peritoneal. Apesar da grande distensão da coxa, o tratamento foi conservador, não apresentando seqüelas.
Não foi possível documentar a rotura da cápsula. Acre-dita-se que o torniquete na coxa teria impedido ou diminuído o extravasamento proximalmente, porém o líquido migraria para a perna. Conscientes dessas possibilidades, optamos por não insuflar o torniquete nas meniscectomias por artroscopia, uma vez que o uso do manguito pneumático não impede uma possível descida do líquido para a perna. Dessa forma, a equipe deve estar atenta e monitorar cuidadosamente o sistema de infusão(3). Pensar sempre na possibilidade de rotura capsular se, inexplicavelmente, houver aumento da velocidade da bomba, principalmente com o joelho fletido. Na primeira suspeita de rotura capsular, descontinuar a irrigação, examinar a coxa através de inspeção local e palpação. A presença de extravasamento de líquido para a parte anterior da coxa é facilmente detectada. Confirmando a retenção de líquido, continuar a artroscopia através de infusão por gravidade.
O risco de seqüelas por síndrome compartimental durante artroscopia é mínimo, mesmo na presença de significante extravasamento de líquido e elevada pressão compartimental(4). Finalmente, recomenda-se não fazer fasciotomia imediata e, sim, observação cuidadosa com tratamento conservador.
Ewing J.W., Noe D.A., Kitaoka H.B., Askew M.J.: Intra-articular pressures during arthroscopic knee surgery. Arthroscopy 2: 264-269, 1986.
Ogilvie-Harris D.J., Weisleder L.: Fluid pump systems for arthroscopy: a comparison of pressure control versus pressure and flow control. Arthroscopy 11: 591-595, 1995.
Berstrom R., Gillquist J.: The use of infusion pump in arthroscopy. Arthroscopy 2: 41-45, 1986.
José R., Christian M.S., Marco Z.: Massive intraperitoneal and extraperitoneal accumulation of irrigation fluid as a complication during knee arthroscopy. Arthroscopy 14: 401-404, 1998.
