Fraturas peritrocantéricas tratadas com PFN: primeiro relato de uma potencial complicação * Relato de caso

Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil

JBS, 87 anos de idade, sofreu queda da própria altura, sendo diagnosticada fratura da extremidade proximal do fêmur esquerdo, classificação AO-ASIF 31A2.3(2). Como é comum nessa faixa etária, a paciente apresentava outras patologias: hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo II, labirintopatia, doença de Chagas, varizes dos membros inferiores e ictiose, com úlceras nos tornozelos. Foi operada 11 dias após o trauma que determinou a fratura, atraso esse devido à hemorragia digestiva alta no período pré-operatório. Submetida à redução fechada e osteossíntese intramedular com PFN, recebeu alta hospitalar no segundo dia pós-operatório, deambulando com andador.

Evoluía bem quando nova queda sofrida com dois meses de pós-operatório causou fratura do fêmur direito, muito semelhante à do fêmur esquerdo. Foi operada seis dias após o trauma utilizando-se novamente a técnica intramedular com PFN. Aos nove meses de pós-operatório do lado esquerdo e sete meses do lado direito, as fraturas estavam consolidadas em boa posição (fig. 1) e a paciente estava muito satisfeita com o tratamento, funcionalmente reabilitada na execução das suas atividades diárias. Entretanto, nova queda da própria altura provocou uma fratura no lado esquerdo, abaixo do PFN (fig. 2), sendo indicada a retirada do implante e a osteossíntese com Spiral Blade (Synthes®): uma haste longa de segunda geração, de travamento proximal cefálico, designada para o tratamento de fraturas subtrocantéricas. Ressalte-se que, nessa época, ainda não se-ria possível utilizar a versão longa do PFN, de lançamento mais recente. A própria Spiral Blade não estava prontamente disponível, o que, aliado a algumas complicações clínicas da paciente, levou a excessiva demora na execução da cirurgia - 30 dias - período durante o qual foi mantida em tração esquelética.

A cirurgia evoluiu sem intercorrências, sendo possível, assim como nas cirurgias prévias, a deambulação já no pósoperatório imediato com descarga de peso no membro operado conforme tolerado e a paciente recebeu alta no 4o dia de pós-operatório. Decorridos três meses da última cirurgia, a paciente conseguia deambular sem auxílio, embora preferisse usar andador em algumas atividades. O quadril fletia 110º e a fratura estava consolidada.

Um ano e dois meses após sua última cirurgia, a paciente, então com 89 anos, sofreu outra fratura, sem desvio, na região supracondiliana no fêmur esquerdo, no nível do parafuso de travamento mais proximal da extremidade distal da haste Spiral Blade. Foi indicado tratamento conservador, com tala gessada, durante seis semanas. Não foi empregado gesso devido às condições de pele não favoráveis. A figura 3 mostra a fratura diafisária do fêmur esquerdo já consolidada, aos 15 meses de pós-operatório da Spiral Blade e um mês após ter sofrido a fratura sem desvio na região distal do fêmur (nota-se um traço oblíquo longo e sem desvio na região do parafuso mais proximal do travamento distal).

Em seu último retorno no ambulatório, dois anos após a última fratura, a paciente encontrava-se bem, com todas as fraturas consolidadas com bom alinhamento, porém deambulando com muletas.

DISCUSSÃO
São bem conhecidas as complicações após o uso de hastes intramedulares curtas no tratamento das fraturas peritrocantéricas, principalmente a partir da década de 80, com o surgimento da primeira versão do Gamma Nail (Howmedica®). A principal delas, a fratura diafisária do fêmur abaixo do implante, chegou a ocorrer em até 17% dos casos em algumas séries(1). Tais complicações, graves devido à faixa etária da população em questão e de tratamento difícil, relegaram o método intramedular ao descrédito e impopularidade por muito tempo em vários centros. Todavia, inovações no projeto dos implantes (foram três versões diferentes no desenvolvimento do Gamma Nail) e da própria técnica operatória tiveram como conseqüência grande redução na incidência dessas complicações(4).

Trabalhos recentes relatam ótimos resultados com implantes intramedulares curtos e até mesmo ausência de complicações como as descritas anteriormente(3,4). O PFN apresenta inovações adicionais em seu projeto voltadas a reduzir os riscos de complicações encontradas com os implantes "antecessores". Sua extremidade distal é flexível, a haste tem menores diâmetros disponíveis, angulação médio-la-teral da haste de apenas 6º, pino anti-rotatório na cabeça femoral, entre outras.

Encontramos apenas um trabalho na literatura sobre o PFN, cujos resultados foram bastante satisfatórios, não tendo ocorrido nenhuma fratura abaixo do implante em 191 fraturas tratadas(3). O presente relato revela uma potencial complicação com esse método que, embora decorrente de um trauma bem definido, constitui a primeira fratura diafisária do fêmur descrita na literatura ortopédica mundial com o PFN, o que nos permite concluir que os projetos atuais das hastes intramedulares curtas diminuíram grandemente a incidência e o risco de fraturas associadas ao implante, mas não o excluíram.

Atribuímos o fato de a paciente continuar com bom nível de independência funcional após quatro fraturas sucessivas em ossos longos à mínima agressão cirúrgica e elevada estabilidade proporcionada pelos implantes empregados na fixação das fraturas, o que possibilitou descarga precoce e irrestrita de peso no membro operado no período pósoperatório, facilitando sua recuperação.

Concluímos que tais implantes intramedulares são indicados no tratamento das fraturas peritrocantéricas mais instáveis, mas que devemos estar preparados para tratar suas eventuais complicações. No caso das fraturas abaixo de um PFN curto, o tratamento com uma versão longa é recomendado.