A lesão de Osgood-Schlatter é considerada mais uma apofisite de tração do que uma verdadeira osteocondrite(1), que se inicia durante a adolescência, segundo descrição de Osgood e Schlatter em 1903 [apud Glynn e Regan(2)]. Na fisiopatologia da afecção, o ligamento patelar transmite a intensa força ge-rada pelo quadríceps ao tubérculo tibial, que se localiza sobre a lâmina epifisária tibial proximal. As contrações forçadas e repetitivas do quadríceps, exigidas pelas atividades atléticas freqüentes de correr e pular, irritam a apófise sob a tuberosidade tibial, que se torna sensível ao toque e dolorosa a qualquer contração forçada do quadríceps. Isso pode estimular a apófise a produzir quantidade maior de osso, resultando na reconhecida proeminência da tuberosidade da tíbia(3). Eventualmente, pode ocorrer fratura-avulsão da apófise, próxima à inserção do ligamento patelar, causada por súbita e intensa contração do quadríceps(4). O processo inflamatório e as mudanças histológicas de reparação podem levar à pseudartrose do fragmento e à persistência dos sintomas(5).
Usualmente, a lesão resolve-se espontaneamente ou com tratamento conservador(6), como a redução da prática desportiva, períodos repetidos de imobilização do joelho, uso de antiinflamatórios, fisioterapia e, até, infiltrações locais com lidocaína ou corticosteróides(3). Alguns casos, porém, não respondem ao tratamento conservador e a cirurgia é necessária para aliviar a dor. A maioria dos autores recomenda a excisão do ossículo livre e presente na porção distal do ligamento patelar(1,4,5).
O objetivo deste estudo é contribuir para o estabelecimento da freqüência de indicação cirúrgica e descrever a técnica para tratamento da dor crônica da lesão de Osgood-Schlatter pela retirada do fragmento ósseo livre supratuberositário.
MATERIAL E MÉTODO
Foram estudados todos os prontuários disponíveis relativos aos pacientes atendidos na Ortotrauma Campina Grande e no Hospital da Fundação Assistencial da Paraíba, com diagnóstico clínico e radiológico de enfermidade de Osgood-Schlatter, e cuja última consulta foi registrada entre fevereiro de 1998 e março de 2002, para estabelecer a freqüência de indicação cirúrgica.
RESULTADOS
De 28 pacientes, 22 (78,6%) eram do sexo masculino e seis (21,4%) do feminino. A idade quando da última consulta variou entre 11 e 42 anos, com média de 16,82 (± 6,18) anos, mediana de 15,5 anos e moda de 16 anos. A bilateralidade da lesão ocorreu em 11 pacientes (39,3%), somente o joelho direito em 10 (35,7%) e somente o joelho esquerdo em sete (25%).
A indicação do tratamento cirúrgico com ressecção do fragmento livre supratuberositário, nesta série, ocorreu em dois dos 28 pacientes (7,1%), o que corresponde a dois joelhos em 39 (5,1%) com a lesão. Apesar do tratamento conservador, os pacientes operados apresentaram a persistência da dor por um longo período, até a data da cirurgia, um por 42 meses e o outro por 132 meses. Um dos pacientes estava com 14 e o outro 26 anos de idade na época da cirurgia. Os dois pacientes apresentaram remissão completa da dor quando avaliados no 30o dia de pós-operatório. Na décima semana, o adolescente continuava assintomático em relação às atividades da vida diária. Com o adulto não mais tivemos contato.
Caso 1
RAE, 14 anos de idade, do sexo masculino, praticante de futebol como lazer, queixava-se de dor na face anterior do joelho direito, havia três anos, mais precisamente na tuberosidade anterior da tíbia (figura 1). Nesse período, foi submetido a tratamento conservador, com restrição da prática desportiva intensa, imobilização do joelho em períodos programados e fisioterapia. Fez uso, também, de "tira subpatelar" para contenção da força de tração do ligamento patelar no tubérculo tibial. Nos últimos seis meses, vinha relatando dor constante no local. No exame radiográfico, visualizou-se a presença de fragmentos ósseos livres da tuberosidade (figura 2). Na tomografia computadorizada, em corte axial, observou-se o fragmento e a lâmina epifisária ainda aberta (figura 3). O adolescente e a família concordaram com o tratamento cirúrgico.
O paciente foi colocado em decúbito dorsal, sob anestesia raquimedular. Foi usado torniquete, com o joelho posicionado sobre coxim, fletido a 15o. Foi feita incisão longitudinal de 4cm na pele sobre o ligamento patelar, acima da tuberosidade tibial. O retináculo ligamentar foi aberto longitudinalmente. A seguir, o ligamento patelar foi incisado longitudinalmente na linha mediana. O ossículo foi removido do tecido ligamentar com bisturi de lâmina 15 (figura 4). A superfície proximal da tíbia foi suavemente curetada. O ligamento patelar foi suturado com três pontos de vicryl 5ø. O retináculo foi suturado com categute simples 4ø e a pele com mononylon 4ø.
O paciente iniciou exercícios isométricos já no pós-opera-tório imediato. Utilizou muletas por uma semana e foi imobilizado com um brace. A flexão do joelho foi permitida até 45o na segunda semana, 90o na terceira e liberada da quarta semana em diante. O paciente caminhou na primeira semana, nadou na quarta e fez bicicleta na sexta semana. Na décima semana, afirmou estar sem dor e satisfeito com o tratamento.
Caso 2
Homem de 26 anos de idade, recepcionista de hospital, aten-dido pela primeira vez em nosso serviço, queixando-se de tumoração dolorosa em face anterior do joelho esquerdo, que piorava ao subir escadas. Na história pregressa, relatou episódios de crises dolorosas desde os 15 anos de idade, tendo feito uso de medicamentos e fisioterapia em várias oportunidades (sic). Ao exame físico, apresentava tuberosidade tibial proeminente (figura 5). O exame radiográfico mostrou ossículo livre acima da inserção do ligamento patelar (figura 6). O paciente concordou com o tratamento cirúrgico. O ossículo foi removido através de incisão longitudinal do ligamento patelar (figuras 7 e 8). Após 30 dias da cirurgia, o paciente conseguia subir escadas sem dor e não mais retornou para seguimento.
DISCUSSÃO
O tratamento cirúrgico da dor crônica na lesão de Osgood-Schlatter não é freqüentemente necessário, tornando-se difícil encontrar uma larga série de casos e, mais ainda, comparar técnicas cirúrgicas diferentes. Mital et al(4) indicaram tratamento cirúrgico com ressecção do ossículo em 14 entre 118 pacientes (11,9%), ou seja, 15 entre 151 joelhos (9,9%). Dos joelhos operados, 14 (93,3%) tiveram remissão completa da dor. Binazzi et al(1), em 1993, mostraram 93% de excelentes e bons resultados com a excisão do ossículo, associada ou não à técnica de Thomson-Ferciot (ressecção da proeminência do tubérculo tibial), contra 72% do grupo submetido a enxertia para cura da pseudartrose, reinserção e fixação interna do fragmento e perfuração da tuberosidade. Flowers e Bhadreshwar(7) recomendaram a excisão do tubérculo tibial como tratamento de escolha nos casos de falência do tratamento conservador. O alívio da dor, nesta série, foi de 95%. Trail(8), em 1988, não encontrou melhores resultados no grupo submetido à ressecção da tuberosidade tibial em relação ao que teve tratamento conservador. Orava et al(9), em 2000, apontaram 90,3% de excelentes e bons resultados em 62 pacientes submetidos à ressecção do ossículo livre supratuberositário.
A idade dos pacientes operados em nossa casuística mostra que o tratamento cirúrgico pode tornar-se necessário na idade adulta, como já referiram outros autores(10,11,12). Os bons resultados relatados na literatura e a simplicidade da técnica cirúrgica induzem a considerar a indicação da ressecção do ossículo livre supratuberositário como opção segura no tratamento da dor crônica na lesão de Osgood-Schlatter, conduta que está indicada em qualquer idade.
1. Binazzi R., Felli L., Vaccari V., Borelli P.: Surgical treatment of unresolved Osgood-Schlatter lesion. Clin Orthop 289: 202-204, 1993.
2. Glynn M.K., Regan B.F.: Surgical treatment of Osgood-Schlatter's disease. J Pediatr Orthop 3: 216-219, 1983.
3. Kaeding C.C., Whitehead R.: Musculoskeletal injuries in adolescents. Prim Care 25: 211-223, 1998.
4. Mital M.A., Matza R.A., Cohen J.: The so-called unresolved Osgood-Schlatter lesion: a concept based on fifteen surgically treated lesions. J Bone Joint Surg [Am] 62: 732-739, 1980.
5. Robertsen K., Kristensen O., Sommer J.: Pseudoarthrosis between a patellar tendon ossicle and the tibial tuberosity in Osgood-Schlatter's disease. Scand J Med Sci Sports 6: 57-59, 1996.
6. Elias N., Teixeira J.C.M., Fernandes Junior N.O., Oliveira L.P.: Tratamento conservador da doença de Osgood-Schlatter. Rev Bras Ortop 26: 216-218, 1991.
7. Flowers M.J., Bhadreshwar D.R.: Tibial tuberosity excision for symptomatic Osgood-Shlatter disease. J Pediatr Orthop 15: 292-297, 1995.
8. Trail I.A.: Tibial sequestrectomy in the management of Osgood-Schlatter disease. J Pediatr Orthop 8: 554-557, 1988.
9. Orava S., Malinen L., Karpakka J., Leppilahti J., Rantanen J., Kujala U.M.: Results of surgical treatment of unresolved Osgood-Schlatter lesion. Ann Chir Gynaecol 89: 298-302, 2000.
10. King A.G., Blundell-Jones G.: A surgical procedure for the Osgood-Schlat-ter lesion. Am J Sports Med 9: 250-253, 1981.
11. Orava S., Virtanen K.: Osteochondroses in athletes. Br J Sports Med 16: 161-168, 1982.
12. Hogh J., Lund B.: The sequelae of Osgood-Schlatter's disease in adults. Int Orthop 12: 213-215, 1988.
