O manguito rotador é composto pelos quatro músculos escapuloumerais, o subescapular, o supra-espinal, o infra-espinal e o redondo menor, que se unem formando um tendão único para inserção nos tubérculos umerais. A "síndrome do manguito rotador", como é chamada qualquer afecção que acometa o manguito rotador (MR), tem vários fatores etiológicos e muito destes são intrínsecos ao manguito rotador e ao arco coracoacromial, enquanto outros são extrínsecos a eles. Alguns desses fatores, geralmente os primeiros, podem ocasionar rotura no manguito rotador, parcial (RPMR) ou total (RMR). A rotura total é classificada em pequena (RMR pequena) quando menor que 1cm de extensão; média (RMR média), de 1 a 3cm; grande (RMR grande), entre 3 e 5cm; e extensa (RMR extensa), quando maior que 5cm, ou, haja rotura completa de dois ou mais tendões(1,2,3,4).
O tratamento conservador, através de fisioterapia e medicação antiinflamatória, é o mais indicado na maioria dos ca-sos(5); contudo, dependendo do tipo de lesão, sua evolução, manifestação clínica e funcional, poderá haver indicação para sua reparação cirúrgica(1,2,3,4,6). Essa reparação deve ser associada à acromioplastia ântero-inferior para descompressão subacromial, conforme descrito por Neer(1). A reparação pode ser aberta ou fechada (via artroscópica)(1,2,3,4,6,7,8). Recentemente, com o advento das miniâncoras, houve grande avanço técnico na reparação fechada, proporcionando firme fixação do tendão no osso(1,2,3,4,6,7). Uma tendência no procedimento aberto está sendo a preservação do ligamento coracoacromial(3,9,10), visto que o arco coracoacromial tem função estabilizadora passiva contra subluxação superior da cabeça umeral, especialmente nos casos de roturas extensas do manguito rotador(11).
Este trabalho mostra o resultado de 206 reparações cirúrgicas em roturas de manguitos rotadores em relação à faixa etária dos pacientes e ao tipo de lesão reparada.
MATERIAIS E MÉTODOS
No período compreendido entre fevereiro de 1994 e julho de 2001, no Centro Ortopédico Paraná, foram cirurgicamente reparadas, por um mesmo cirurgião de ombro, 222 roturas de manguitos rotadores em 214 pacientes. Houve a perda de seguimento de 16 destes, restando assim para a avaliação neste estudo 198 pacientes, que totalizaram 206 reparações cirúrgicas, sendo que oito casos foram operados bilateralmente. Desse total, 51 pacientes eram do sexo masculino e 147 do feminino, havendo sete mulheres entre os casos bilaterais. São avaliados 153 ombros direitos e 53 ombros esquerdos. A idade mínima foi 35 de anos e a máxima de 76 anos, idade média de 56,24 anos; a sexta década de vida teve o maior número de casos: 99. O tempo mínimo de seguimento pós-operatório foi de três meses e o máximo, de 86 meses, média de 20,40 meses.
A dor foi sempre a queixa principal, seguida pelo déficit de força. A maior parte dos pacientes apresentava quadro de evolução crônica (acima de três meses), porém, em 15 pacientes havia traumatismo desencadeante: 11 quedas, uma luxação traumática do ombro e três acidentes automotivos, sendo um deles o de uma paciente que apresentava associada fratura da espinha escapular, a qual foi fixada no mesmo ato operatório. Alguns casos referiam piora de dores já existentes, após al-gum esforço excessivo. Trinta e quatro pacientes haviam sido submetidos a infiltrações subacromiais de corticóides para o tratamento de "bursites", sem sucesso. A maioria destes teve melhora temporária das dores, porém, a recidiva dolorosa sempre foi mais intensa que as de antes da infiltração.
Dos casos avaliados, 27 apresentavam rotura parcial do manguito rotador que comprometia mais de 2/3 da espessura do tendão (16 na porção articular do tendão e 11 na porção bursal) e o restante, 179 casos, roturas totais (34 pequenas, 62 médias, 59 grandes e 24 extensas), sendo o tendão do músculo supra-espinal o mais acometido. A tabela 1 mostra a incidência dos tipos de roturas conforme a faixa etária.
Todos os casos foram operados em posição de "cadeira de praia", sob anestesia geral com intubação endotraqueal após bloqueio interescalênico, mantendo-se livre o membro superior acometido. A via de acesso utilizada para a reparação tendinosa seguiu as linhas de Langer, visando o melhor resultado estético, sendo localizada na região súpero-lateral do ombro, aproximadamente a 1cm distal ao ângulo ântero-lateral do acrômio. Foram realizadas 174 reparações usando-se uma miniincisão, conforme descrita por Lech et al(12), porém, modificada, sendo realizada em sentido ântero-posterior (fig. 1A) e com extensão que não excedeu 3cm. Dissecou-se por planos até o músculo deltóide, sendo este aberto por dissecção romba a partir do ângulo ântero-lateral do acrômio, se-guindo-se inferiormente no sentido das fibras do deltóide, entre suas porções anterior e lateral, nunca ultrapassando a extensão de 4cm, a fim de evitar a lesão do nervo axilar. Foi evita-da, ao máximo, a desinserção da porção anterior do deltóide durante o procedimento, exceto em casos que necessitaram de maior liberação ou rotação tendinosas. O ligamento coracoacromial foi desinserido subperiostalmente do acrômio para realização da acromioplastia ântero-inferior (fig. 1B). Somente em 26 pacientes esse ligamento foi ressecado. Rotineiramente, foi realizada bursectomia ampla. Nesse momento, através da rotação do ombro, foi estudado o tipo de rotura e sua configuração (fig. 1C); quando as bordas da rotura apresentavamse com aspecto atrófico, ou, degeneradas, eram ressecadas de maneira econômica, reparando-se a seguir tendão com tendão, mantendo-se, sempre que possível, os nós da sutura na porção articular do tendão e reinserindo este, através de pontos separados de Ethibond® 1 no tubérculo maior previamente decorticado (fig. 1D). Nos casos de roturas extensas ou gran-des, com significativa retração do tendão, foi realizada liberação capsular intra-articular, às vezes associada à ressecção do ligamento coracoumeral, permitindo o avanço do tendão até o local da reparação. Foi utilizada a sutura tipo Mason-Allen, para maior segurança na fixação tendão-osso, associada com pontos simples separados. Em 27 casos foi criada canaleta óssea para reinserção do tendão. Em nenhum paciente foi usada miniâncora. A reparação foi testada, assim como a descompressão subacromial. Na maior parte das vezes, foi possível total vedação da articulação. Em 177 casos, o ligamento coracoacromial foi reinserido no acrômio por dois pontos simples quando a inserção era ampla (ligamento tipo quadrangular ou em forma de "Y") ou com ponto único em conjunto com o músculo deltóide anterior, se a inserção fosse estreita (ligamento tipo "grosso")(10,11) (fig. 1E-F). Em cinco pacientes a articulação acromioclavicular foi ressecada devido a artrose.
O deltóide foi reparado com pontos simples separados de Ethibond® 1. A ferida cirúrgica foi suturada seguindo os planos anatômicos. Em nenhum paciente foi utilizado coxim de abdução, mas somente Velpeau simples. O tempo médio de internação hospitalar foi de dois dias. No segundo dia de pós-operatório (PO), os pacientes iniciavam programa de fisioterapia, que consistia de mobilização articular passiva com ganho progressivo da amplitude de movimento articular. Após seis semanas, eram adicionados exercícios de fortalecimento para reabilitação motora e proprioceptiva do ombro operado. O tempo médio de reabilitação fisioterápica PO foi de 12 semanas. Somente em 42 pacientes foi prescrito programa de hidroterapia adicional devido a limitações na piscina do serviço de fisioterapia.
A avaliação dos resultados pós-operatórios foi feita através do UCLA End-result Score.
RESULTADOS
Várias complicações podem ocorrer no PO de reparação de rotura do manguito rotador(1,2,3,13,14). A tabela 2 mostra as complicações pós-operatórias dos casos avaliados e suas incidências.
Dos 11 casos de ombros congelados, sete se desenvolveram por não cooperação do paciente e quatro por falta de alongamento eficaz na fisioterapia. Desses casos, cinco foram submetidos a manipulação articular sob anestesia, visando liberar o ombro.
Em quatro pacientes diabéticos houve pequena deiscência da sutura da pele, que foi tratada com cuidados locais.
Novas roturas ocorreram de maneira espontânea em um caso na 4a semana de PO (tendão muito atrófico) e por início precoce da fisioterapia ativa em dois casos em que o fisioterapeuta começou o fortalecimento muscular, já na segunda semana de PO.
O caso que desenvolveu a bursa "hipertrófica" foi um dos primeiros casos e havia sido ressecada apenas a porção da bursa que se encontrava alterada durante a reparação da RMR. Por motivo desconhecido, desenvolveu-se progressivamente quadro de ressalto doloroso, palpável, audível e visível com o passar das semanas. No 5o mês de PO, optou-se por novo procedimento cirúrgico diagnóstico, no qual se verificou dura hiperplasia fibrosa das porções remanescentes da bursa que levara ao referido quadro. Foi então realizada a ressecção de todo o tecido hipertrófico e o paciente evoluiu muito bem. Caso semelhante foi descrito por Cofield et al(15).
O edema seroso subacromial desenvolveu-se em uma paciente e não foi esclarecida sua origem. Foi realizada punção e revisão cirúrgica, que foram inconclusivas; contudo, se descartou completamente a origem infecciosa.
Um paciente desenvolveu granuloma de corpo estranho na sutura do tecido adiposo subcutâneo.
Houve um caso de intussuscepção intestinal no segundo dia PO, provavelmente devido ao quadro intenso de vômitos induzidos pela medicação analgésica endovenosa. A paciente necessitou ser operada para ressecção do segmento intestinal acometido.
Houve, portanto, necessidade de sete ombros serem reoperados: um devido à formação de bursa "hipertrófica", três por falha da sutura, um por formação de edema seroso subacromial e dois para complementação de descompressão subacromial insuficiente.
Em nossa casuística não houve casos de infecção profunda, deiscência da sutura do deltóide anterior, lesão do nervo axilar, fratura acromial, ossificação ectópica, instabilidade superior ou distrofia simpático-reflexa.
A avaliação dos resultados finais pela UCLA End-result Score mostrou índice de excelentes resultados em 111 casos (53,88%), bons resultados em 76 (36,89%), razoáveis em 14 (6,80%) e apenas cinco casos ruins (2,43%) (gráfico 1).
Avaliando individualmente os 14 resultados razoáveis, identificamos: dois casos de artrose glenoumeral; um caso que apresentou fraqueza e diminuição da função do ombro após a cirurgia; cinco casos que continuaram com dores residuais, sem motivo evidente, incluindo aqui a paciente que desenvolveu o edema seroso subacromial; dois casos que ficaram insatisfeitos com o procedimento, apesar de ter havido diminuição do quadro doloroso; e quatro casos que desenvolveram rigidez articular parcial que não melhorou com a fisioterapia PO.
Os cinco casos ruins foram: quatro casos de ombros congelados, incluindo dois que foram submetidos, sem sucesso, a manipulações articulares na tentativa de liberar a articulação; e uma paciente que continuou com dores importantes, sem explicação evidente.
Em relação aos outros casos que necessitaram de novos procedimentos no PO, foram obtidos os seguintes resultados: o caso da bursa "hipertrófica", assim como duas das quatro manipulações sob anestesia para tratamento de ombro congelado, atingiram excelentes resultados. As três falhas da reparação e as duas revisões das acromioplastias obtiveram bons resultados.
Neste trabalho, fazemos a correlação dos resultados com a faixa etária, assim como com o tipo e tamanho das lesões operadas; a tabela 3 mostra os resultados conforme a faixa etária dos pacientes e a tabela 4, os resultados em relação ao tipo e extensão das roturas.
DISCUSSÃO
A reparação aberta do manguito rotador é procedimento que proporciona elevado índice de bons e excelentes resultados, conforme demonstrado na literatura médica(15,16,17,18) e, com o aprimoramento das técnicas cirúrgicas, mesmo os pacientes mais idosos têm possibilidade de obter resultados satisfatórios com esse procedimento(19).
Na nossa casuística, a distribuição dos tipos de roturas con-forme a faixa etária desses casos (tabela 1) mostra aumento na magnitude da lesão com o avançar da idade, confirmando
o caráter degenerativo dessa afecção(1,2,3,4,6,7,13,14,20,21). A exceção está na 4a década de vida, pois aí a maior parte dos casos teve como origem um trauma agudo de alto impacto.
Ao se analisar a tabela 3, verifica-se tendência de melhores resultados nas faixas etárias mais jovens, já que apresentam tendões de melhor qualidade e, freqüentemente, menor tempo de evolução. Contudo, chama a atenção e merece destaque a ausência de resultados razoáveis ou ruins na faixa da 8a década de vida. Ao avaliar oito pacientes com idade entre 71 e 80 anos (seis RMR grandes e duas extensas), verificam-se dois fatores que claramente influíram nesses resultados: em primeiro lugar, o bom estado de saúde desses pacientes, sendo suas idades fisiológicas inferiores às cronológicas. A segunda é a vontade e disposição desses indivíduos para melhorar, fazendo com que colaborassem intensivamente na reabilitação pós-operatória, seguindo à risca as orientações médicas e fisioterápicas. Tais pacientes foram considerados exemplares em suas colaborações, possibilitando assim os resultados atingidos. Esse é um fator que se crê importantíssimo para alcançar os melhores resultados, ou seja, a colaboração do paciente e sua consciência em relação ao procedimento cirúrgico e resultado esperado. Autores como Yel et al(17), Grondel et al(19) também concordam que a idade não é fator de mau prognóstico na reparação do manguito rotador. Já para Hattrup(20), pacientes acima de 65 anos apresentam resultados medíocres.
Analisando-se a tabela 4 desta casuística, não houve a correlação direta com significância estatística (p < 0,001) entre o tipo e tamanho da lesão com o resultado atingido, diferindo dos resultados de alguns autores (Cofield et al(15), Yel et al(17), Checchia et al(18)), em cujas avaliações houve relação entre o tamanho da rotura com o resultado final. Concordamos com Grondel et al(19), que afirmam que a mobilização "mais agressiva" do manguito rotador no ato operatório proporciona melhores resultados. A acromioplastia também tem grande influência no resultado final, pois, quando realizada de maneira ineficaz ou incorreta, compromete a evolução pós-operatória, podendo até haver a necessidade de revisão cirúrgica, como ocorreu em alguns de nossos casos, para nova descompressão subacromial.
Convém ressaltar que, apesar de o índice de excelentes e bons resultados atingir 90,77% dos casos, o índice de satisfação com o procedimento foi de 96,60% (gráfico 2). Isso é explicado pelo fato de alguns pacientes não terem atingido a recuperação funcional adequada; contudo, o alívio das dores que o procedimento cirúrgico lhes proporcionou foi suficiente para que se declarassem satisfeitos. Watson e Sonnabend(21) também fizeram tal afirmação. Entre os restantes 3,40% estão: os pacientes que não colaboraram com a reabilitação pósoperatória, os quatro casos ruins de ombros congelados, os dois pacientes com resultados moderados que esperavam mais do que o atingido e declararam-se insatisfeitos com o procedimento apesar do alívio das dores e da melhora da função alcançada e, finalmente, o caso ruim que continuou com do-res importantes após a cirurgia. Nosso índice de satisfação assemelha-se aos relatados em recente literatura(16,17).
Em relação ao ligamento coracoacromial, nesta casuística, os casos em que esse ligamento foi reinserido não apresentaram qualquer diferença na evolução pós-operatória inicial quando comparados com aqueles em que houve total ressecção. Assim, vêem-se apenas benefícios na sua manutenção preservando sua função estabilizadora citada previamente. E merece ressalva que, em nenhum dos casos em que foi reinserido, houve desenvolvimento de ossificação ou impactos subacromiais no seguimento PO prolongado.
A miniincisão utilizada como via de acesso proporcionou, na maioria dos ca-sos, boa visualização da rotura, permitindo a avaliação do seu tipo e extensão, assim como a realização do procedimento reparatório indicado, mesmo em roturas grandes e extensas. Permitiu, também, que se preservasse ao máximo a origem superior do deltóide anterior, pois a acromioplastia foi sempre realizada sem a necessidade da desinserção completa desta porção muscular. O resultado estético da cicatriz final foi satisfatório para a maioria dos pacientes.
A fisioterapia pós-operatória foi importantíssimo complemento do ato operatório, pois se revelou primordial no pósoperatório, mantendo o ombro livre nas semanas iniciais e, depois, promovendo o fortalecimento muscular, proporcionando total recuperação funcional na grande maioria dos casos. Brasil et al(22) também afirmam que a fisioterapia é muito importante para obtenção do resultado final satisfatório. Contudo, na nossa casuística, o não conhecimento dos cuidados pós-operatórios do fisioterapeuta causou nova rotura no PO precoce, levando em duas oportunidades a reoperações. Por isso, sempre avaliamos e esclarecemos o fisioterapeuta, assim como próprio paciente, acerca dos cuidados no PO, não permitindo a elevação ativa do ombro operado até nossa liberação para tal.
CONCLUSÃO
Após avaliarmos os resultados de 206 casos por nós operados, concluímos que vários fatores influenciam a obtenção de resultados satisfatórios na reparação aberta da rotura do manguito rotador. São eles:
° a idade do paciente, pois se verificou tendência de melhores resultados em mais jovens;
° a qualidade do tendão reparado, fato que tem relação com a idade do paciente, assim como provável menor tempo de evolução da lesão, significando menos alterações degenerativas;
° a reparação tendinosa deve ser firme, permitindo a fisioterapia precoce;
° a acromioplastia deve promover adequada descompressão do espaço subacromial e, quando necessário, associada à ressecção da articulação acromioclavicular, se esta for sintomática no pré-operatório;
° a fisioterapia pós-operatória deve ser precoce e eficaz, mas sem pôr em risco a reparação tendinosa;
° e, por último, o paciente deve estar ciente do seu papel para a obtenção do melhor resultado possível, colaborando intensivamente na sua reabilitação pós-operatória.
Na nossa casuística, não houve significância estatística entre o tamanho da rotura com o resultado obtido, apesar de este fato estar relatado na literatura.
Concluímos, também, que a reinserção do ligamento coracoacromial, após a acromioplastia, é passo cirúrgico benéfico para a manutenção da sua função estabilizadora da cabeça umeral, sendo tecnicamente fácil de ser realizada e não prolongando o tempo operatório.
E, finalmente, a miniincisão utilizada proporciona-nos ótima via de acesso, não necessitando, na grande maioria dos casos, da desinserção ampla do deltóide anterior para a realização da acromioplastia, permitindo total visualização da lesão, proporcionando campo operatório suficiente para a reparação da rotura e levando a excelente resultado estético final.
AGRADECIMENTO
A análise estatística deste trabalho foi realizado com a colaboração do Prof. Sebastião Gazola, do Departamento de Estatística da Universidade Estadual de Maringá (UEM).
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