Auto-enxerto tumoral irradiado nas reconstruções dos tumores ósseos - Avaliação preliminar em três casos

Vários métodos de reconstrução esquelética têm sido descritos no acompanhamento de ressecções oncológicas dos tumores ósseos(1-21).

Consenso existe sobre o tipo de ressecção que deve ser empregado nos sarcomas ósseos primários na primeira etapa da cirurgia, sendo unânime o conceito de que o aceitável é uma margem ampla em todo o seu perímetro(1,18).

Com respeito à segunda etapa da cirurgia, a reconstrução, várias soluções têm sido propostas, havendo uma tendência atual para as biológicas, na medida em que a sobrevida dos pacientes tende a melhorar.

Entre as soluções biológicas há duas possibilidades relativamente simples e pouco utilizadas que visam a eliminação das células dos segmentos ósseos ressecados através da irradiação(16,22-28) ou da autoclavagem(29-37). O seu uso imediato como "clone" perfeito obedece à anatomia do próprio paciente. Duas das vantagens mais evidentes dessas técnicas são a dispensa do banco de ossos ou de uso de auto-enxerto retirado de outras regiões do indivíduo, não eliminando a possibilidade do uso das duas últimas, caso necessário, como complementação.

MATERIAIS E MÉTODOS

Os três casos tiveram ressecções de segmentos metadiafisários que foram submetidos à irradiação extracorpórea em condições estéreis, na dose de 300Gy (metade de cada lado).

Todas as peças ressecadas oncologicamente passaram por um "processo padrão".

O "processo padrão" constou da colocação das peças em mesa estéril à parte. Um dos autores (A.D.) retirou todas as partes moles e o osso medular, com bisturi e curetas, restando somente o osso cortical. O osso ressecado foi colocado em três sacos plásticos estéreis, sendo o externo selado hermeticamente com selador industrial. Um auxiliar médico transportou a peça à radioterapia, onde sofreu o processo de irradiação que durou cerca de uma hora em média, voltando ao centro cirúrgico para reutilização. Os sacos plásticos foram abertos em condições estéreis, havendo troca de luvas em cada abertura.

Detalhes de técnica de cada caso são relatados adiante no "Relato dos Casos".

As partes moles e o osso medular retirados foram enviados à patologia.

Os três pacientes foram submetidos a protocolo de quimioterapia pré e pós-operatória.

RELATO DOS CASOS

Caso 1 - F.P.S., 20 anos de idade, F., com diagnóstico de sarcoma indiferenciado da diáfise do úmero direito, submetida à ressecção de 25cm da diáfise com conservação de ambas as epífises + processo padrão + colocação de enxerto esponjoso do ilíaco intramedular + recolocação + fixação com duas placas metálicas + imobilização em velpeau removível. Evoluiu com pseudartrose do terço médio ao redor do quinto mês. Submetida a enxerto do ilíaco no foco de pseudartrose no sétimo mês + braceleira gessada. O exame do tecido do foco deu ausência de neoplasia. Desenvolveu metástase pulmonar (MTT) no 21º mês pós-opera-tório (PO) e ressecção no 25º PO. Apresentava função de cotovelo de 40 a 130º e ombro com elevação de 70º. Óbito com 35 meses PO devido a MTT pulmonares.

Caso 2 - L.H.L.N., 10 anos de idade, F., diagnóstico de osteossarcoma convencional distal do fêmur esquerdo, submetida à ressecção transepifisária de 20cm da metadiáfise do fêmur distal + abertura de janela longitudinal pósteromedial do cilindro femoral + processo padrão + colocação de fíbula vascularizada livre microcirúrgica no canal medular + fixação com placa angulada especial única, ficando a epífise residual ligada à tíbia somente pelos ligamentos cruzados. Desenvolveu MTT pulmonar única, ressecada com 12 meses PO. Local cirúrgico evoluiu sem qualquer complicação, tendo a paciente deambulado com apoio (sem autorização) com cinco meses PO. Seguimento com 21 meses PO, sem queixas e função do joelho de 0 a 110º com força do quadríceps de quatro para cinco (figs. 1 a 5).

Caso 3 - A.V.A., 17 anos de idade, M., diagnóstico de osteossarcoma periosteal da diáfise proximal da tíbia esquerda, submetido a ressecção de 15cm de diáfise proximal + abertura de janela longitudinal póstero-lateral em todo o cilindro + processo padrão + recolocação + translocação de 18cm da diáfise da fíbula pediculada ipsilateral para o canal medular tibial + fixação com placa angulada especial única. Evolução sem qualquer intercorrência. Uso de goteira removível por quatro meses, com seis retiradas diárias e exercícios ativos de flexão e passivos de extensão do joelho. Extensão ativa do joelho após o quarto mês PO. Apoio a partir do 10º mês PO. Função completa do joelho com 20 meses PO e deambulação normal (figs. 6 a 10).

RESULTADOS
Nenhum caso apresentou recidiva local.

O caso 1 apresentou pseudartrose no terço médio e retardo de consolidação no foco proximal.

O calo distal estava firme com 12 meses PO. Paciente usou braceleira removível até o óbito, com função regular do cotovelo e excelente da mão. Resultado final local ruim.

O caso 2 não apresentou qualquer complicação local e, devido à ressecção ter sido intra-articular no joelho, a mobilidade final ficou de 0 a 110º. Resultado local final bom.

O caso 3 não teve qualquer complicação local e sua função com 20 meses PO é integral. Resultado final excelente.

DISCUSSÃO

No caso 2, apesar de a paciente ter deambulado precocemente sem autorização, a evolução local foi favorável, o que sugere rigidez da montagem geral. Neste caso, devido à baixa idade e a proximidade da lesão no joelho, poderia ser indicada a amputação ou a ressecção com artrodese, ou ainda, a endoprótese parcial do fêmur. Diante fessas alternativas, mesmo com a expectativa de encurtamento de 3 a 4cm no membro inferior esquerdo, a nossa indicaão pareceu-nos a mais favorável para o paciente.

No caso 3 a evolução foi extremamente favorável, sem qualquer limitação funcional das articulações proximal ou distal. 

Os casos 2 e 3 apoiaram antes da autorização (5º e 10º meses PO) e mesmo assim não tiveram complicações mecânicas, sugerindo uma montagem adequada.

A ressecção dos tumores ósseos com preservação dos membros, desde os seus primórdios, sempre apresentou o desafio da reconstrução necessária. Além disso, nas lesões malignas, há a necessidade de cirurgia com margem oncológica ampla ou radical(1,18), o que aumenta a quantidade de tecido excisado.

O enxerto autólogo(7,8,10,17,21), homólogo(2,9,10,13-15,19), en-(3,4,6,11,38), giroplastia(12,20) e outros foram e ainda são os métodos de reconstrução mais empregados. Contudo, o aumento da sobrevida dos pacientes com sarcomas ósseos primários, devido principalmente à melhoria dos protocolos de quimioterapia e das técnicas cirúrgicas, aponta para as soluções biológicas como alternativas mais consistentes.

As endopróteses apresentam o problema de, sendo materiais estranhos ao organismo, falharem mecânica e/ou imunologicamente, além do risco de infecção. As revisões são sempre difíceis e levam muitas vezes a amputações secundárias por falta de opção.

Os enxertos homólogos, além da necessidade de um banco de ossos, com todas as implicações técnicas e econômicas, não são por si só soluções biológicas, visto que atuam mais como espaçadores do que como indutores de osso novo. Estudos realizados em cadáveres(39) demonstraram que esses enxertos nunca são incorporados além de sua periferia. Somem-se a isso as complicações do tipo pseudartrose, reabsorção, fratura, infecção e outras(2,14).

O enxerto autólogo é o mais biológico de todos, levando a resultados definitivos consistentes. Entretanto, nas grandes ressecções, a necessidade de Fig. 10 muita quantidade de osso não pode ser suprida pelas fíbulas e os ilíacos, locais mais freqüentes de sítios doadores.

Acrescente-se o fato da necessidade de um ou dois locais cirúrgicos suplementares no paciente. A consolidação é geralmente mais rápida; contudo, o engrossamento das fíbulas é geralmente lento e leva longos períodos de recuperação, piorados pela químio ou radioterapia pós-operatória.

Em algumas situações, o uso de enxerto fresco dos pais, em crianças muito pequenas, surge como uma alternativa suplementar, mas implica obviamente cirurgia em indivíduo sadio.

A giroplastia é um método biológico que atua como uma amputação intercalar e apresenta bons resultados mecânicos(12,20). Porém, o aspecto cosmético residual restringe muito o seu uso, principalmente em povos com cultura latina como o nosso.

A partir do conhecimento dos efeitos deletérios da radiação ionizante(40-46) sobre o osso in vivo, surgiu a possibilidade da esterilização do osso extracorpóreo e reutilização.

A idéia de poder aniquilar as células tumorais do tecido ressecado e reutilizá-lo no mesmo ato cirúrgico não é nova. Trabalhos clínicos e experimentais demonstraram que tanto a autoclavagem(2,22,29,30,32,33-35,37) como a irradiação(16,23-27) são métodos seguros de esterilizar o osso ressecado.

Yamamuro et al.(28) realizam a irradiação do osso tumoral no leito operatório. Apresenta a vantagem de não ressecar a lesão de seu leito. Contudo, não se conseguiu isolamento perfeito, em todos os casos, dos tecidos sadios circunvizinhos e houve complicações devidas à irradiação. Houve casos de recidiva local, apontando para dificuldades no isolamento oncológico da peça. Além disso, houve desintegração de várias ordens no osso irradiado, obrigando à colocação de próteses num segundo tempo. Talvez esse último evento pudesse ter sido evitado se houvesse sido colocada no interior do osso irradiado uma fíbula vascularizada. Devido ao exposto, acreditamos que a irradiação extracorpórea apresenta vantagens em relação à técnica acima.

A autoclavagem é, dos dois métodos, o mais difundido, devido à existência de autoclave em qualquer bloco cirúrgico. Trabalhos clínicos e experimentais(2,30,32,35,37) demonstram que um tempo de 10min a 135ºC é o adequado para a esterilização do enxerto ósseo, no caso, o auto-enxerto tumoral.

Devido à facilidade de dispormos de radioterapia com aparelho potente, em hospital do nosso complexo, realizamos a irradiação com 300Gy em condições assépticas, con-forme referido. Tal dosagem é superior à sugerida pela American Association of Tissue Banks de 250Gy para a esterilização do osso, tanto do ponto de vista celular do hospedeiro, como bacteriano ou viral. Trabalhos(41,42,44,46) apontam que uma dosagem de 15Gy in vivo leva o osso irradiado à necrose; contudo, necessitamos de dosagem maior, a fim de podermos usar o método com segurança(16).

Lembramos que o efeito da irradiação cessa no momento em que o osso deixa de ser irradiado. Esse osso não emite radiação secundária ao final da aplicação.

As vantagens da irradiação ou da autoclavagem com enxerto vascularizado no seu interior são: osso autólogo, osso anatomicamente adequado, estabilidade imediata aumentada, potencial de consolidação elevado e maior incorporação do enxerto irradiado.

A desvantagem básica é que não deve ser usado em lesões muito líticas.

As lesões que atingem a epífise ou a articulação podem ser tratadas com artrodese da articulação contígua ou através de próteses convencionais. Revisões dessas últimas ou conversão para artrodeses são procedimentos factíveis(34).

Estudos(29,37) sugerem que o auto-enxerto autoclavado tem condições de ser totalmente incorporado quando associado à fíbula vascularizada. Da mesma forma, os nossos ca-sos 2 e 3 com irradiação, nos quais não se observou até o presente qualquer tipo de desintegração do enxerto, sugerem fortemente a incorporação do mesmo através da consolidação evidente dos focos envolvidos.

O baixo índice de recidivas locais(16,22,33-36) sugere que tal complicação deveu-se mais à inadequação das margens do que a falha do método de esterilização. Os trabalhos experimentais(2,25,27,37) preocupam-se mais em mostrar a incorporação e resistência do auto-enxerto do que provar a morte celular do osso tumoral. Pesquisa no sentido de verificar a dose adequada de radiação para a morte celular do enxerto está sendo desenvolvida em nossa instituição.

Comparados com a literatura, esses três casos apresentados, ainda com curto seguimento, tiveram evolução semelhante, sem recidiva local e com consolidação em tempo e condições favoráveis.

CONCLUSÕES

O enxerto autólogo tumoral pode ser esterilizado por irradiação ou autoclavagem com segurança.

O enxerto autólogo massivo não osteolítico tem vantagens mecânicas imediatas por cobrir exatamente a área de ressecção.

A fíbula vascularizada colocada no interior do auto-en-xerto irradiado faz com que a consolidação e a hipertrofia da fíbula sejam rápidas.

A quase ausência de recidiva local na literatura e ausência nos nossos casos indicam ser a irradiação um método seguro de esterilização.

O uso de método de síntese único reforça a estabilidade mecânica, livrando o enxerto de estresse indevido.

Apesar de não ter havido qualquer desintegração nos nossos casos com fíbula vascularizada, necessitamos de maior seguimento para conclusões definitivas.

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