Tratamento cirúrgico da luxação acromioclavicular completa

A luxação acromioclavicular (LAC) é velho problema conhecido do cirurgião, haja vista os antigos relatos da literatura médica(1-3). Desde os tempos de Galeno(3) (200 DC), quando ele sofreu e tratou a própria LAC usando bandagens compressivas, as propostas de tratamento não pararam de surgir. Após Cooper(3,4), em 1861, ter realizado a primeira operação para LAC, na era pré-anti-séptica, houve maior tendência para o tratamento cirúrgico, embora até hoje as opiniões sejam conflitantes sobre o assunto(2,3,5).

Numerosos métodos de tratamento têm sido sugeridos para essa lesão, os quais variam desde o uso de uma simples tipóia, movimento precoce e reabilitação, passando pelas férulas e gessos, que se esforçam em manter a redução, até inúmeras técnicas cirúrgicas de redução e imobilização da articulação acromioclavicular(4,6,7).

Existe pouca controvérsia no que se refere ao tratamento das lesões graus I e II da classificação de Rockwood(2,3), mas é ainda muito polêmico o tratamento das lesões grau III(8). Resultados satisfatórios têm sido obtidos com o tratamento conservador(9), mas muitos acreditam na necessidade da cirurgia, em que também não existe concordância em relação à técnica cirúrgica, não sendo nosso objetivo listar aqui todos os métodos(5).

Nosso trabalho utiliza a técnica preconizada por Weaver e Dunn(4) modificada por Rockwood, que consiste na transferência da inserção acromial do ligamento coracoacrominal para a clavícula, fixando-a com parafuso coracoclavicular, associando ou não a ressecção da extremidade lateral da clavícula.

MATERIAL E MÉTODO
Foram revisados em nosso ambulatório 21 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico da luxação acromioclavicular grau III (18 pacientes), grau IV (um paciente), grau V (dois pacientes), no período compreendido entre fevereiro de 1995 e setembro de 1997. Dezesseis (76,2%) pacientes eram do sexo masculino e cinco (23,8%) do feminino. O lado dominante foi afetado em 71,4% e o não dominante em 29,6%. Em relação ao tipo de acidente, 71,5% foram acidentes pessoais, 19,0% foram acidentes de trânsito e 9,5% de bicicleta. A técnica utilizada foi a de Wea-ver-Dunn, modificada por Rockwood, para os pacientes operados na fase aguda (dez pacientes). Em 11 pacientes operados na fase crônica associamos a ressecção do terço lateral da clavícula.

Consideramos na fase aguda aqueles pacientes opera-dos em até três semanas após o trauma. A fase crônica variou de oito a 36 semanas e a indicação cirúrgica deu-se pela presença de dor espontânea e à movimentação. A ida-de variou de 18 a 57 anos (média de 34 anos). As profissões foram as mais diversas, ressaltando-se a presença de cinco atletas de nível profissional. O trauma direto sobre o ombro foi a causa referida pela grande maioria dos nossos pacientes.

Ao exame físico, notamos, em todos os pacientes, deformidade evidente, dor à palpação e diminuição antálgica dos movimentos do ombro.

O estudo radiológico realizado compreendeu radiografias na posição de Zanca, AP e, em alguns casos da fase aguda, em AP com carga(10,11).

TÉCNICA CIRÚRGICA

O paciente é colocado na posição cadeira de praia, estando seu ombro situado para fora da mesa. Sob anestesia geral, é feita incisão ligeiramente oblíqua, iniciando-se posteriormente à clavícula lateral e dirigindo-se anteriormente em direção ao processo coracóide, seguindo as linhas de Langer. A partir da base do processo coracóide, o ligamento coracoacromial é identificado até sua origem acromial. A desinserção acromial do ligamento é sempre feita com osteótomo, para preservar pequeno fragmento ósseo. A ressecção de 1,0cm do terço lateral da clavícula é realizada somente nos casos crônicos, nos casos em que alguma grande erosão de sua cartilagem é identificada ou naqueles ca-sos que apresentam dificuldade de redução da articulação acromioclavicular (figuras 1 e 2).

Sutura tipo Bunnel é colocada no coto acromial do ligamento coracoacromial com fio Ethibond® nº 2 e levada através do canal medular da clavícula, previamente perfurada na sua cortical superior, para exteriorização da sutura. Nos casos agudos, em que não ressecamos a clavícula distal, procedemos à realização de broqueamento na região ântero-inferior da clavícula, para inserção do ligamento.

Mesmo na fase aguda, nem sempre damos importância à sutura dos ligamentos coracoclaviculares rompidos, pois na grande maioria das vezes eles se mostram friáveis e pouco confiáveis para garantir a estabilidade da articulação. Em seguida, conseguimos a redução da articulação acromioclavicular, através do abaixamento da clavícula e da elevação do braço. Um parafuso maleolar, com arruela, é então passado da clavícula em direção à base do coracóide até à sua cortical inferior. Finalmente, suturamos o ligamento transferido sobre a cortical superior da clavícula e sempre realizamos um reparo seguro da aponeurose deltotrapezoidal (figura 3).

Tipóia é mantida por quatro semanas, quando então são indicados os exercícios ativos.

O parafuso é retirado com oito semanas. O retorno à atividade pesada é feito somente após quatro a seis meses.

RESULTADOS

Após um período de follow-up, que variou de nove a 40 meses, com média de 22,2 meses, submetemos os pacientes a uma avaliação que obedeceu aos critérios da Universidade da Califórnia em Los Angeles.

Constatamos um percentual de 95,2% de excelentes e bons resultados e 4,8% de resultados ruins. Apesar da grande satisfação dos pacientes, 19% apresentavam subluxação radiológica superior ou anterior. Em ambos os casos, assintomática.

A calcificação no espaço coracoclavicular apareceu em 47,6% dos casos, não havendo nenhuma interferência com a função. O aspecto cosmético foi considerado bom em 85,7% dos pacientes.

Tivemos um caso de infecção superficial que cedeu com antibiótico administrado por via oral. Em outro, com qua-dro de infecção profunda, foram necessários desbridamento amplo, retirada do parafuso e antibioticoterapia de uso prolongado. Felizmente, evoluíram satisfatoriamente.

A recuperação da amplitude de movimento não constituiu problema para os pacientes, que por ocasião da retirada do parafuso já haviam retornado ao trabalho em sua grande maioria. Apenas um caso evoluiu com limitação dos movimentos, devido à associação da LAC grau V com uma fratura do terço proximal do úmero, fixada com haste intramedular (figura 4): a fratura consolidou em oito semanas, fato que retardou o início da fisioterapia.

Por erro de técnica cirúrgica (parafuso implantado na ponta e não na base do processo coracóide), um paciente evoluiu com perda completa da congruência articular (figura 5). Neste caso, durante a revisão cirúrgica não foi possível aproveitar o ligamento coracoacromial transferido, sendo então empregada a técnica de Dewar e Barrington(17), com boa evolução final.

DISCUSSÃO

Muitos autores concordam que esse tipo de lesão chega a predominar no sexo masculino na proporção de 10:1(2,3). A nossa casuística também confirma a predominância masculina (2/3 dos pacientes eram homens), por estarem estes envolvidos em esportes ou trabalhos mais pesados(2).

Inúmeros trabalhos enfatizam o exame radiológico com carga axial do ombro acometido(11). No início, essa era uma prática rotineira em nosso serviço, em busca de classificação mais precisa da lesão. Por ser essa técnica de baixo valor diagnóstico, expor o paciente a radiação mais prolongada e ser extremamente desconfortável, praticamente abandonamos o seu uso(14). Além do mais, se existir alguma dúvida, se a lesão é grau II ou III, preferimos tratá-la conservadoramente. Já a radiografia em transaxilar, achamos importante realizá-la sempre que houver suspeita de desvio posterior da clavícula, como no tipo IV(11).

O tratamento da luxação acromioclavicular é assunto polêmico quando se trata de lesões grau III(5,7,13-15).

Existe praticamente consenso sobre o tratamento conservador das lesões graus I e II e sobre o tratamento cirúrgico para os tipos IV, V e VI da classificação de Rockwood(2,3,5,15,16).

A revisão da literatura mostra uma alternância entre o tratamento conservador e o cirúrgico, dependendo da época(13,17). Muitas são as maneiras de se tratar a LAC aguda, de maneira conservadora(9,13).

Tem sido nossa conduta atualmente recomendar o uso de simples tipóia, nas lesões grau III, não nos preocupando com a redução da luxação. Essa tipóia é mantida enquanto persistir a dor e o espasmo muscular para, em seguida, ser substituída por movimentos suaves e gradativos para recuperação da amplitude de movimentos e da força muscular(4). Somente naqueles pacientes que desenvolvem atividade esportiva de alto nível, fazemos opção pela redução cirúrgica.

As opções cirúrgicas também são inúmeras, podendo o cirurgião escolher entre dezenas de técnicas(1,16-23). O tratamento cirúrgico da LAC através da fixação da articulação acromioclavicular é método preferido por muitos, utilizan-do-se fios de Kirschner, Steinman, parafusos e outros.

A fixação da articulação acromioclavicular com fios é procedimento adotado por muitos cirurgiões. Após inúmeras tentativas de fixação da AC com fios transarticulares, achamos que esse procedimento tem grande implicação na produção de osteoartrose. Por esta e outras razões (quebra, migração e infecção no trajeto dos fios), utilizamos parafuso para fixar a clavícula no processo coracóide, como sugerido por Rockwood.

Quanto à sutura dos ligamentos coracoclaviculares, sem a transferência ligamentar, achamos o procedimento pouco confiável, pois vimos o retorno da luxação acromioclavicular, após a remoção do parafuso ou após atividade física vigorosa.

Preferimos associar a transferência do ligamento cora-coacromial(15), pois ele parece-nos forte e bastante competente para substituir os coracoclaviculares. A ressecção de 2cm da clavícula lateral, preconizada por Weaver e Dunn, não faz muito sentido quando não existem alterações artrósicas na acromioclavicular. Por isso, preferimos a inserção do ligamento na borda ântero-inferior da clavícula, preservando-se a articulação.

Alguns acham que, mesmo na presença de alterações radiológicas da articulação acromioclavicular, embora assintomáticas, a clavícula distal não deve ser removida. Na realidade, a técnica de Munford-Gurd(19) deve ser indicada somente para casos sintomáticos.

A transferência do processo coracóide com os músculos coracobraquial e porção curta do bíceps para a clavícula, como propuseram Bailey(1) para casos agudos e Dewar e Barrington(17) para casos crônicos, leva à correção dinâmica da clavícula, com bons resultados. Achamos que funciona bem para a fase crônica da luxação, mas como segunda opção de tratamento, como foi realizado em um dos nossos casos. As calcificações coracoclaviculares, presentes em quase a metade de nossos casos, não tiveram nenhuma relação com a dor nem com limitação dos movimentos, fato este confirmado por muitos(7,9,18,21).

Preferimos sempre remover o parafuso coracoclavicular, opinião contrária à de Bosworth e Kennedy(11). A erosão da clavícula provocada pelo parafuso é grande e pode enfraquecê-la, levando à fratura.

Chamamos a atenção para a não realização da cirurgia na fase aguda, quando houver escoriações ou abrasões no local, ou na presença de pequenas flictenas ou infecção cutânea na região da cintura escapular. Pústulas presentes em adolescentes constituem uma estafilococcia, com aumentado risco de infecção, como em um de nossos pacientes, que requereu desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia prolongada.

A técnica da transferência do ligamento coracoacromial para a clavícula e fixação com um parafuso maleolar dá excelentes resultados, independente da fase aguda ou crônica da luxação da articulação acromioclavicular.

O aspecto cosmético e a função após a cirurgia são bons, mesmo em presença de pequena subluxação radiológica, tanto superior quanto inferior.

Atualmente, preferimos protelar a indicação cirúrgica da lesão grau III para uma fase mais tardia, pois os resultados foram similares quando operados na fase aguda ou crônica.

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