As algias no pé são muito freqüentes. O exagero da atividade física, a má escolha dos calçados e as diversas patologias que acometem o pé são causas possíveis.
A síndrome do túnel do tarso destaca-se por ser de causa neurogênica. Situa-se no território de distribuição do nervo tibial.
O estudo anatômico minucioso dessa região poderá identificar possíveis variações da normalidade com respeito aos locais da divisão dos ramos do nervo tibial e correlacionálas com prováveis etiopatogenias da dor.
O conhecimento topográfico da região póstero-medial é melhor compreendido quando se projetam linhas referenciais para determinar as dimensões do túnel do tarso e perfeita localização da divisão em ramos nervosos.
Os locais preferenciais de compressão do nervo tibial e ramos guardam relações anatômicas com o seu trajeto e com as estruturas inelásticas. Tais estruturas são: o retináculo dos flexores (túnel do tarso proximal); assoalho ósseo; fáscia profunda do músculo abdutor do hálux (túnel do tarso distal); a hipertrofia do músculo abdutor do hálux e, eventualmente, patologias inflamatórias, tal como a bursa adventícia subcalcânea.
Nas dissecações, é mais freqüente o encontro de três ramos nervosos, a saber: um sensitivo, denominado calcâneo medial (pode haver mais de um ramo) e dois sensitivomotores, denominados plantar lateral e medial, que dão, respectivamente, ramos para os músculos do abdutor do dedo mínimo e abdutor do hálux.
Nosso objetivo foi realizar um estudo anatômico do túnel do tarso, observando as estruturas nele contidas (particularmente o nervo tibial), seus limites, suas variações anatômicas e possíveis locais de compressão do nervo tibial ou de seus ramos no túnel do tarso proximal ou distal.
MATERIAL E MÉTODOS
O material constituiu-se de 38 pés oriundos de 28 cadáveres. Dos pés estudados, 34 (89,47%) eram masculinos e quatro (10,52%) femininos. Com relação à forma de conservação, 35 pés (92,1%) foram de espécimes fixados e conservados em solução de formalina a 10% e três (7,8%) de espécimes frescos.
As dissecações seguiram o seguinte protocolo:
1) identificação do cadáver;
2) tipos de incisão - foram utilizados dois tipos de incisão na pele; nos primeiros 13 pés (34,21%), em forma de "Y" invertido, e nos 25 pés (65,78%) restantes, em forma de "I" maiúsculo;
3) características do retináculo dos flexores - foi denominado por nós: delgado, adiposo e espesso. O delgado, quando o tecido do retináculo tinha o aspecto macroscópico normal (espessura e flexibilidade); adiposo, quando existia maior volume de tecido adiposo entre as duas camadas do retináculo; espesso, quando havia aumento de espessura e diminuição da flexibilidade;
4) particularidades dos septos que dividem os tendões e o feixe vasculonervoso: quando presentes ou ausentes;
5) características dos tendões dos músculos tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux;
6) número e forma das artérias e veias tibiais posteriores (figura 2);
7) região de divisão do nervo tibial em nervo plantar medial e lateral tendo como referencial zero a linha "AB", onde definimos o ponto "A" como o centro do maléolo medial e o ponto "B", localizado a 1cm abaixo da tuberosidade póstero-superior do calcâneo (figura 1);
8) avaliamos o nervo calcâneo medial conforme sua região de origem, proveniência nervosa e número de ramos;
9) apreciamos o aspecto tecidual do músculo abdutor do hálux e considerando-o muscular ou fibroso;
10) foram avaliados os possíveis locais de estreitamento para o nervo tibial e seus ramos, em toda a extensão do túnel do tarso proximal e distal;
11) a estrutura óssea do túnel do tarso foi avaliada nas dissecações e realizado um estudo radiográfico; 12) as variações anatômicas foram divididas em vascular, nervosas e musculares.
RESULTADOS
1) Quanto ao aspecto tecidual do retináculo dos flexores, foram: em 28 pés (73,68%), considerado delgado, em 10 pés (26,31%), adiposo; não elegemos nenhum como espesso (0%).
2) Em todos os pés dissecados, estavam presentes os septos que dividem os tendões e o feixe vasculonervoso.
3) Os tendões dos músculos tibial posterior, flexor lon-go dos dedos e flexor longo do hálux estavam presentes em todas as dissecações, com aspecto e espessura considerados normais.
4) Quanto à artéria tibial posterior, esteve presente no túnel do tarso, em todos os pés dissecados e, somente na peça anatômica nº de ordem 2, encontramos duas artérias (2,63%); em seis pés (15,78%) (nºs 2, 16, 19, 22, 27 e 30), uma artéria e duas veias com características tortuosas.
5) Em relação às veias satélites da artéria tibial posterior, encontramos duas veias para uma artéria na maioria dos pés dissecados (94,73%); apenas a peça anatômica nº 2 (2,63%) apresentava duas artérias acompanhadas de duas veias satélites cada, num total de quatro; na peça anatômica nº 27 (2,63%) encontramos três veias nessa região. Na peça anatômica nº 12 (2,63%), as veias tibiais posteriores apresentavam-se dilatadas, provavelmente, varicosas.
6) Como ponto de referência da divisão do nervo tibial, utilizamos a linha "AB" e, em 12 pés (31,57%), essa divisão foi proximal à linha "AB", sendo que a divisão mais proximal foi a 2,4cm na peça anatômica nº 6. Em um pé (2,63%) essa divisão ocorreu sobre a linha "AB", na peça anatômica nº 13. E em 25 pés (65,78%) a divisão ocorreu distalmente à linha "AB", sendo a mais distal a 6,6cm, na peça anatômica nº 14. A distância média da divisão do nervo tibial em relação à linha "AB" foi de 0,62cm distal.
7) O nervo calcâneo medial teve origem no nervo tibial em 35 pés (90,78%) e origem no nervo plantar lateral em quatro pés (9,21%). Quanto ao número de ramos do nervo calcâneo medial, observamos, em 21 pés (55,26%), um ramo; em 15 pés (39,47%), dois; em um pé (2,63%), três e, em um pé (2,63%), quatro. Quanto à origem do nervo calcâneo medial em relação a linha "AB", encontramos, em 19 pés (50%), proximalmente à linha "AB"; em 14 pés (36,84%), distalmente à linha "AB" e, em cinco pés (13,15%), tanto proximal como distalmente à linha "AB".
8) Quanto ao aspecto tecidual do músculo abdutor do hálux, encontramos, em 32 pés (84,21%), aspecto muscular e, em cinco (13,15%), aspecto fibroso.
9) Em relação à avaliação macroscópica do assoalho ósseo no túnel do tarso, não evidenciamos alterações.
10) Consideramos locais de estreitamento para o nervo tibial e seus ramos o retináculo dos flexores, na região ântero-inferior; fáscia profunda ou septo do músculo abdutor do hálux. Os possíveis locais de compressão nervosa encontrados foram: o retináculo dos flexores sobre o nervo tibial (peça anatômica nº 28); septo 1, que se estende na região do osso navicular e vai da musculatura do abdutor do hálux até as bainhas dos tendões dos músculos flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos sobre o nervo plantar medial ou tibial (peças anatômicas nºs 14, 16 e 18); septo 2, que se estende do músculo abdutor do hálux ao assoalho ósseo sobre o nervo plantar medial e/ou lateral (pés nºs 18 e 26); septo 3, que se estende da origem do músculo abdutor do hálux ao calcâneo sobre o nervo calcâneo medial (peça anatômica nº 26).
11) Encontramos variações anatômicas vasculares, nos pés nºs 19, 31 e 36 (7,89%), o nervo para o músculo abdutor do hálux cruzando entre a artéria tibial posterior e uma de suas veias satélites. Na peça anatômica nº 31, o nervo para o músculo abdutor do dedo mínimo cruzava entre a artéria que vai para o músculo abdutor do dedo mínimo e uma de suas veias satélites. A peça anatômica nº 29 tem o nervo tibial transfixado por uma artéria na região do túnel do tarso. Quanto às variações anatômicas dos nervos tibial, plantar medial, plantar lateral e calcâneo medial, encontramos, na peça anatômica nº 6, o nervo calcâneo medial, que tem sua origem no nervo tibial a 8cm proximal-mente à linha "AB". Na peça anatômica nº 14, o nervo tibial se dividiu em nervo plantar medial e nervo plantar lateral a 6,6cm distalmente da linha "AB". Na peça anatômica nº 26 encontramos um ganglion do nervo tibial no interior do túnel do tarso. A peça anatômica nº 30 apresentou o nervo para o músculo abdutor do hálux originando-se do nervo tibial a 10,9cm proximalmente à linha "AB". Em relação à variação anatômica muscular, a peça anatômica nº 11 teve o ventre muscular do sóleo prolongado até o osso calcâneo.
DISCUSSÃO
A região medial do retropé na circunvizinhança do calcâneo é sede de enfermidade denominada síndrome do túnel do tarso. Com freqüência, passa despercebida por ter quadro clínico variado. Seu diagnóstico pode ser difícil e de etiologia discutível. Os resultados do tratamento conservador ou cirúrgico nem sempre são efetivos, levando, às vezes, a problemas de difícil solução. Neste trabalho realizamos uma avaliação crítica anatômica do túnel do tarso observando seu conteúdo, particularmente, o nervo tibial e os possíveis locais de compressão nervosa.
Quanto à consistência do retináculo dos flexores nos achados cirúrgicos de Keck(1), Lam et al.(2), Pfeiffer et al.(3) apresentaram o retináculo dos flexores como uma banda fibrosa capaz de comprimir o nervo tibial por seu espessamento. Neste estudo, o retináculo dos flexores apresentou aspecto delgado em 28 pés (73,68%), nos quais o tecido do retináculo era normal macroscopicamente (espessura e flexibilidade); em dez pés (26,31%) era do tipo adiposo. Não se encontrou, em nenhum pé, o tipo espesso. Essa classificação foi feita para distinguir o retináculo dos flexores delgado, que é normal, do adiposo, variante do normal, e o espesso, que é o etiopatogênico. A observação do aspecto do retináculo dos flexores durante o ato cirúrgico é importante, pois, quando fibroso, pode ser a causa da compressão do nervo.
Os septos que separam os tendões e o feixe vasculonervoso partem da camada profunda do retináculo dos flexores até o periósteo, imbricam-se com a porção profunda do ligamento deltóide, formando túneis osteofibrosos por onde passam os tendões, os vasos e os nervos; esses achados foram observados por Chiarugi(4), Paturet(5) e Gardner et al.(6). Em nosso material, os três septos estavam presentes e individualizados. O primeiro septo separa o tendão do músculo tibial posterior do tendão do músculo flexor lon-go dos dedos e o segundo isola o feixe vasculonervoso do tendão do músculo flexor longo dos dedos. No plano profundo, o terceiro septo recobre o tendão do músculo flexor longo do hálux sem relação com o retináculo dos flexores. Diferente do que foi descrito pelos autores acima, encontramos dois septos que partiam da camada profunda do retináculo dos flexores e o terceiro não se originava diretamente do retináculo, e sim do ligamento talocalcâneo posterior.
Com referência aos tendões retromaleolares, Mann(7) e Srinivasan et al.(8) afirmaram que quaisquer patologias parenquimatosas ou extrínsecas aos tendões podem ocasionar a compressão do nervo tibial ou ramos. Nenhuma alteração foi encontrada nos tendões e bainhas sinoviais ou mesmo tumor nessas estruturas que ocasionariam compressão do nervo.
As veias tortuosas, dilatadas e varizes, no interior do túnel do tarso, podem comprimir o nervo tibial e seus ramos, causando neuropatia. Essa situação foi descrita por Keck(1) e Pfeiffer et al.(3). Nosso trabalho reflete uma amostragem da população adulta e foi notada a presença de alterações venosas em 18,41% dos pés. A percentagem de variações das veias foi menor do que a encontrada por Srinivasan et al.(8) em 25% dos 40 pés dissecados.
O estudo minucioso da circulação do nervo tibial e seus ramos foi realizado por Flanigan et al.(9), que observaram serem esses nervos irrigados pelas artérias correspondentes. Em nossas dissecações, a artéria tibial posterior, em apenas um caso, foi encontrada duplicada, no interior do túnel do tarso, sendo uma delas de menor calibre. Além dessa alteração, notou-se, em seis pés, a tortuosidade do feixe arteriovenoso. Em um dos pés, um dos ramos da artéria tibial posterior penetrava no interior do nervo tibial se-parando-o em dois feixes, que se uniam distalmente.
Em comparação com outros trabalhos, a divisão do nervo tibial ocorreu no interior do túnel segundo Dellon et (10) em 94%, Havel et al.(11) em 93%, Bareither et al.(12) em 46,81%, Nagaoka(13) em 85% e Davis et al.(14) em 90%. Encontramos em 65,78%, comprovando que, na maioria, a divisão do nervo tibial ocorre no interior do túnel do tarso. Apesar de a mensuração dos limites anatômicos do túnel do tarso ser obtida não uniformemente, fica patente que podem ocorrer variações no local de divisão, sendo, entre-tanto, a maior freqüência no interior do túnel do tarso. Quando a divisão ocorre proximalmente, pode representar um fator predisponente à compressão nervosa devido ao maior número de cruzamento dos ramos e ao aumento da secção nervosa quando separados, diferentemente da situação de um tronco único(10).
O nervo calcâneo medial, segundo Srinivasan et al.(8), teve origem no nervo tibial. Soibelman(16), Dellon et al.(10) e Nagaoka(13) citaram-no como ramo, tanto do nervo tibial quanto do nervo plantar lateral. Havel et al.(11) e Davis et (14) descreveram diversas possibilidades de variação da origem do nervo calcâneo medial; o achado mais freqüente foi o ramo do nervo tibial e, em segundo, a dupla origem, sendo a proximal do tronco tibial e a distal do nervo plantar lateral. Nos casos avaliados por nós, o nervo calcâneo medial teve origem em três situações: a mais freqüente foi a partir do nervo tibial, em seqüência, diretamente do nervo plantar lateral e, em apenas um caso, uma dupla origem do nervo tibial e plantar lateral. Não foi encontrada nenhuma ramificação a partir do nervo plantar medial.
O número de ramos do nervo calcâneo medial é extremamente variado, como se observa pela citação de: Soi-belman(16) refere-se a um ou dois ramos, Vasconcellos et (15), a dois ou três ramos, Havelet al.(11), a múltiplos ramos. Também foram encontradas, neste estudo, essas variações, sendo mais freqüente a presença de um único ramo seguido de dois ramos e, mais raramente, três ou quatro ramos.
O nervo calcâneo medial pode nascer no interior ou proximalmente ao túnel do tarso, segundo Dellon et al.(10) e Havel et al.(11). Davis et (14) observaram a origem proximal ao túnel do tarso em 35% dos pés, no interior do túnel do tarso em 30% e em ambos os locais em 35%. Em nosso trabalho, houve distribuição de freqüência diferente dos autores mencionados, sendo 50% proximal, 36% no interior e, em ambos locais, em 13%. A localização e identificação do nervo calcâneo medial é importante pela grande variação que existe, quanto a sua origem, do número de ramos. Sua secção acidental pode acarretar per-da da sensibilidade na região medial e plantar do calcanhar, local de apoio.
Dellon et al.(10) e Havel et al.(11) consideraram que o retináculo dos flexores e o túnel do tarso começam a 2cm proximalmente à linha imaginária traçada do centro do maléolo medial ao centro do calcâneo. Essa definição de que o início do retináculo dos flexores coincide com o início do túnel do tarso é controversa.
Não concordamos com a descrição de que o túnel do tarso se inicia na região proximal do retináculo, pois, nesse local, não existe assoalho ósseo. Em nossa opinião, os tendões dos músculos flexores, considerados por Srinivasan et al.(8) como o assoalho desse túnel, na região proximal, não expressam a realidade, porque essa musculatura tem acompanhado os vasos e nervos desde o terço distal da perna, não configurando uma estrutura rígida compatível com o assoalho ósseo.
A hipertrofia ou o músculo acessório do abdutor do hálux pode levar à compressão nervosa, conforme descrito por Srinivasan et al.(8) e Sammarco et al.(17). Essa compressão nervosa pode ocorrer por septo fibroso na borda superior do músculo abdutor do hálux, de acordo com Mann(7) e Nagaoka(13). Na avaliação do músculo abdutor do hálux não encontramos hipertrofia ou músculos acessórios. Na borda superior do músculo abdutor do hálux, onde o nervo plantar medial e lateral penetram sob ele, notamos, em cinco pés, espessamento da fáscia muscular na região superior. Acreditamos que a observação do volume e o aspecto da massa muscular do abdutor do hálux são importantes para não poder perceber possíveis locais de estreitamento por onde passam os ramos do nervo tibial.
A parede lateral ou assoalho do túnel do tarso é formada pela superfície medial do tálus, recoberta pelo ligamento deltóide e superfície medial côncava do calcâneo, revestida, em parte, pelo músculo quadrado plantar. Concordamos com o que foi relatado por Paturet(5) e Havel et al.(11) e discordamos de Srinivasan et al.(8), Havens et al.(18) e Heimkes et al.(19), que consideraram também como parede lateral, na porção proximal do túnel do tarso, os tendões dos músculos tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux, pois esses tendões e suas bainhas apresentam maior flexibilidade que o osso e têm por onde expan-dir-se, quando apresentam tenossinovite ou tumores. A análise anatômica e radiográfica da parede lateral, forma-da pelos ossos tálus e calcâneo, foi considerada normal e destacamos que o inventário da cavidade do túnel do tarso é importante para perceber tais alterações, que ficam, às vezes, sob inervação (figura 3).
Sob o retináculo dos flexores, o local mais freqüente de compressão nervosa é a região ântero-inferior do túnel do tarso, quando o nervo tibial se curva ao redor do maléolo medial, na análise de Paturet(5) e Lam et al.(2). Na peça anatômica nº 28, foi encontrado indício de compressão do nervo tibial sob o retináculo dos flexores; o nervo tibial apresentava um tumor cístico, que teve como resultado anatomopatológico o diagnóstico de ganglion.
Outro local de compressão dos nervos plantares medial e lateral foi a borda superior fibrosa do músculo abdutor do hálux, com que concordam Bailie et al.(20). A compressão do nervo plantar medial, nesse local, foi detalhada por Nagaoka(13). Em nossas peças anatômicas nº 18 e 26, foi observado em septo rigido entre a fáscia profunda do músculo abdutor do hálux e o assoalho ósseo formando dois túneis estreitos sobre os nervos plantar medial e lateral (figura 4 e 5).
O nervo plantar medial pode ser comprimido no trajeto sob a borda superior do músculo abdutor do hálux, através de um hiato fibroso formado pela cabeça do músculo flexor curto do hálux, o que foi destacado por Testut et al.(21), Gardner et al.(6) e Mann(7). A compressão do nervo plantar medial sob o músculo abdutor do hálux, no cruzamento das bainhas dos tendões dos músculos flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos (nó de Henry), e o ligamento calcâneo navicular plantar foram observados por Baxter(22) e Kaplan(23). Em nossas dissecações das peças anatômicas nº 16 e 18, observamos um septo sobre o nervo plantar medial e na peça anatômica nº 14 sobre o nervo tibial, que ainda não se havia dividido (figuras 6 e 7).
A compressão do nervo calcâneo medial no retináculo dos flexores foi relatada por Srinivasan et al.(8). Na peça anatômica nº 26 encontramos sobre o nervo calcâneo medial a fáscia fibrosa e rígida do músculo abdutor do hálux em sua origem no osso calcâneo (figuras 8 e 9).
O nervo plantar lateral pode sofrer compressão quando tem seu trajeto entre os músculos abdutor do hálux, quadrado plantar e flexor curto dos dedos, salientaram Testut et al.(21), Gardner et al.(6), Srinivasan et al.(8), Vasconcellos et al.(26) e Flanigan et al.(9). A região entre esses músculos é muito estreita. Durante as dissecações, observamos que o nervo pode ser comprimido pela rígida e espessa fáscia profunda do músculo abdutor do hálux.
O nervo para o músculo abdutor do dedo mínimo pode sofrer compressão no seu trajeto entre os músculos do abdutor do hálux, quadrado plantar e flexor longo dos dedos, quando muda da direção vertical para horizontal, segundo Baxter et al.(24) e Del Sol et al.(25). Em nossa opinião, o nervo para o músculo abdutor do dedo mínimo segue o mesmo trajeto que o nervo plantar lateral. O nervo para o músculo abdutor do dedo mínimo, porém, encontra-se mais próximo da tuberosidade medial do calcâneo e, quando muda da direção vertical para a horizontal, está mais suscetível à compressão.
Gostaríamos, entretanto, de salientar a importância da linha "AB", que é de fácil definição pela digitopalpação, sendo importante esse local, onde se iniciam o túnel osteofibroso e uma região de possível compressão nervosa.
O retináculo dos flexores, os septos intertendinosos, os tendões, vasos, músculo abdutor do hálux e o assoalho ósseo não tiveram grandes alterações anatômicas. Dentre as estruturas do túnel do tarso, as que tiveram mais variações foram o nervo tibial e seus ramos; por isso, merecem um estudo mais aprofundado no acompanhamento deste plano de pesquisa. Importa conhecer bem a anatomia, para poder realizar o diagnóstico e a descompressão correta do nervo tibial e seus ramos, no tratamento cirúrgico da síndrome do túnel do tarso.
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