1. Médico Residente do Departamento de Cirurgia Pélvica.
2. Médico Titular do Departamento de Cirurgia Pélvica.
3. Chefe do Departamento de Cirurgia Pélvica.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Dr. Ademar Lopes, Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital do Câncer A.C. Camargo - Fundação Antônio Prudente, Rua Prof. Antônio Prudente, 211 - 01509-0900 - São Paulo, SP. Tel./fax: 3272-5151
A hemipelvectomia interna é uma modalidade de tratamento cirúrgico adequada para casos de condrossarcoma pélvico, constituindo uma alternativa viável à amputação interilioabdominal (AIIA), com resultados estéticos e funcionais gratificantes quando comparada com a cirurgia em que há perda do membro.
Entende-se por hemipelvectomia interna alargada a operação na qual, além dos segmentos ósseos e tecidos ressecados na operação clássica, removem-se em monobloco os órgãos e estruturas adjacentes que se apresentam macroscopicamente comprometidas. Não raramente, pacientes que apresentam extensas lesões primárias ósseas com suposta invasão de órgãos e estruturas adjacentes são rotulados como portadores de tumores não ressecáveis.
Este relato tem por finalidade ressaltar a importância da ressecção dentro de princípios oncológicos para lesões que são fundamentalmente de tratamento cirúrgico e que, em face da extensão local, podem ser erradamente julgadas como irressecáveis.
RELATO DO CASO
Paciente de 46 anos de idade, sexo masculino, com dor em região inguinal direita havia 18 meses, irradiada para região glútea homolateral, acompanhada havia oito meses de tumoração pubiana com extensão para a fossa ilíaca direita. Nesse período foi submetido à exploração cirúrgica em outro hospital, quando o tumor foi considerado irressecável e a biópsia incisional revelou condrossarcoma de baixo grau de malignidade. Realizou quatro ciclos de quimioterapia, sem resposta, e foi encaminhado ao Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital do Câncer de São Paulo para segunda opinião.
Ao exame físico notava-se cicatriz mediana suprapúbica de 6cm, sob a qual se palpava extensa tumoração de consistência endurecida, fazendo corpo com a sínfise púbica e envolvendo o ramo isquiopúbico direito, porção distal do músculo reto abdominal, fossa ilíaca direita na topografia dos vasos ilíacos e, profundamente, abaulava a parede ântero-lateral direita do reto médio.
A radiografia simples da bacia mostrou lesão expansiva com imagem de "flocos de neve", contendo calcificações em seu interior envolvendo sínfise púbica, ramo isquiopúbico direito e acetábulo (fig. 1A). A tomografia computadorizada revelou provável acometimento da bexiga, próstata e reto médio (fig. 1B).
Diante desses achados, foi proposta hemipelvectomia interna tipo II + III alargada, associada possivelmente a exenteração pélvica total, de acordo com o achado intra-operatório.
A operação foi iniciada com ressecção da cicatriz mediana infra-umbilical prévia, incluindo a porção distal do músculo reto abdominal direito. Prolongou-se a incisão paralelamente à arcada inguinal até a espinha ilíaca ântero-superior, cruzando posteriormente a borda lateral do músculo quadrado lombar até o trocanter maior, progredindo para a face posterior da coxa, 2cm abaixo da prega glútea, unindo-se à incisão anterior. Foi notada volumosa massa tumorosa envolvendo o ramo isquiopúbico direito, com limite lateral esquerdo na sínfise púbica, e o acetábulo à direita, abaulando o feixe vasculonervoso femoral anteriormente, sem infiltrá-lo, e empurrando posteriormente bexiga, próstata e reto médio, sem invadi-los. Realizada a liberação do feixe femoral e do nervo ciático, seguida da desinserção do testículo direito e da musculatura adutora do ísquio para acesso à pube, além de dissecção do retalho miocutâneo posterior do glúteo máximo com exposição da região peritrocantérica e dissecção do espaço de Retzus, além da liberação da bexiga, próstata e reto, com ligadura do plexo venoso dorsal do pênis.
Realizadas osteotomias no ramo púbico esquerdo, no osso ilíaco próximo à articulação sacroilíaca e no colo do fêmur com remoção da peça cirúrgica. O tumor foi completamente removido em monobloco com o osso ilíaco e partes moles que o envolviam (fig. 2B). A radiografia da peça e a perda de substância óssea após ressecção estão nas figs. 2B e 2C.
No 10o mês de pós-operatório, o paciente é capaz de man-ter-se de pé (figs. 3A e 3B) e deambular com ajuda de muletas e discreto suporte de carga do lado operado.
DISCUSSÃO
Condrossarcoma é um tumor maligno primário do osso, de natureza mesenquimal, originado de células cartilaginosas, que acomete pacientes a partir da terceira década e tem preferência por ossos da cintura pélvica e escapular(1).
O tratamento é essencialmente cirúrgico e visa a ressecção completa do tumor com margens cirúrgicas livres, podendo incluir a ressecção em bloco de estruturas adjacentes(2). A quimioterapia neoadjuvante pode ser indicada nos casos de condrossarcoma desdiferenciados e de alto grau; a radioterapia não é aceita com tratamento adjuvante pela maioria dos auto-res(2).
As cirurgias preservadoras de membros estão indicadas, sempre que é possível a ressecção com margens livres, pois os resultados oncológicos são semelhantes ao que se consegue com as amputações(3). Nesse ínterim, destaca-se a hemipelvectomia interna como procedimento preferencial às AIIA, com bons resultados funcionais, permitindo ao doente a livre deambulação, além de apoio monopodálico com carga. Após a realização desse procedimento, o paciente tem um longo período de reabilitação e encurtamento do membro entre 4 e 6cm, que é corrigido com calçado ortopédico.
As hemipelvectomias são classificadas, segundo Enneking(4), em tipos I, II e III quando há ressecção, respectivamente, da asa do osso ilíaco, da região acetabular e do ísquio e pube, e tipo IV quando se resseca toda a hemipelve.
Essas cirurgias devem ser indicadas, inclusive em doentes com grandes condrossarcomas, particularmente para os tumores de baixo grau de malignidade, não responsivos à radioterapia e à quimioterapia. Realizada dentro de princípios oncológicos, a cirurgia oferece baixas taxas de recidiva local e altas taxas de cura. Para os condrossarcomas da cintura pélvica, os principais fatores prognósticos são o grau de diferenciação tumoral e a ressecção adequada com margens livres. O paciente em discussão era portador de condrossarcoma de baixo grau, o que motivou a equipe a realizar cirurgia alargada.
Na avaliação pré-operatória, considerou-se a possibilidade de extensão da ressecção em monobloco para o reto, bexiga, próstata, testículo e cordão espermático, a depender do comprometimento dessas estruturas. Caso confirmada a invasão de tais órgãos, a necessidade de garantir margens de ressecção livres justificaria a realização de exenteração pélvica total em monobloco com a hemipelvectomia total interna.
O relato enfatiza, portanto, que, em face de condrossarcomas da cintura pélvica, mesmo que haja extensão para órgãos e estruturas adjacentes, pode-se conseguir controle local, man-tendo-se a radicalidade oncológica com preservação da função.
2. Penna V., Chung W.T., Tanaka M.H, et al: Condrossarcoma: experiência do Hospital A.C. Camargo nos últimos 42 anos. Rev Bras Ortop 37: 888-890, 1996.
3. Lopes A., Penna V., Rossi B.M., Chung W.T., Tanaka M.H.: Hemipelvectomia total interna no tratamento dos tumores malignos da região pélvica. Rev Bras Ortop 29: 787-790, 1994.
4. Enneking W.F.: Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology. New York, Churchill Livingstone, p. 103-191, 1987
