1. Doutor pela UFRJ; Professor Adjunto da UFMA; Chefe do Serviço de Ortopedia do Hospital Universitário - UFMA.
2. Staff serviço; Membro Associado da SBOT.
3. Médico.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Av. dos Holandeses, Qd. 19, Residencial Monet, apto. 1.202, Olho d'Água - 65065-180 - São Luís, MA. Tel.: (98) 248-6319/ (98) 9131-3335; fax: (98) 235-4259. E-mail: jwander@elo.com.br
A infecção no trajeto de fios ou pinos é a complicação mais comum do uso dos fixadores externos, tendo seu risco aumentado quando condições assépticas não podem ser mantidas(1). O uso prolongado do fixador, a mobilidade excessiva na interface fio/pino-osso e a necrose tecidual também são considerados fatores predisponentes(1,2).
Os processos infecciosos no trajeto de fios ou pinos podem evoluir para osteomielite numa incidência entre 1 e 4%(2). A característica radiográfica mais encontrada na osteomielite que se instala no trajeto de fios ou pinos é a presença de esclerose óssea adjacente, circundada por uma zona irregular radiotransparente de destruição óssea. Esse sinal é conhecido como "seqüestro em anel" e não tem valor prognóstico(3). O objetivo deste estudo é apresentar quatro casos de osteomielite que ocorreram no trajeto de fios do fixador externo de Ilizarov do ponto de vista clínico, radiológico, bacteriológico e de tratamento.
RELATO DOS CASOS
Caso 1 - EBR, masculino, 42 anos de idade, foi submetido à estabilização e correção de deformidade angular de pseudartrose de tíbia direita com utilização de fixador externo de Ilizarov em setembro de 1999.
Apresentou processo infeccioso após o segundo mês em um dos fios da montagem em região diafisária. Iniciada cefalexina 4g/dia, via oral (VO), por 11 dias, obtendo melhora do quadro. Evoluiu, porém, com reagudização após 32 dias do término do tratamento com o antibiótico. Foi submetido à retirada do fixador externo, porém, com persistência do processo infeccioso. Ao exame radiográfico foi evidenciada osteomielite diafisária em trajeto do fio com seqüestro corticomedular tipo "seqüestro em anel"(fig. 1).
O tratanebto instituído foi debridamento e seqüestrectomia. Neste caso realizou-se exame histopatológico devido ao aspecto macroscópico do seqüestro, que se apresentava enegrecido, tipo "metalose". Evidenciou-se processo inflamatório com reação gigantocelular tipo corpo estranho. A cultura apresentou crescimento de Staphylococcis aureus, sensível à cefalexina, sendo iniciada a sua administração na dose de 4g/dia, VO, por quatro meses. O paciente apresentava-se assintomático após cinco meses de pós-operatório.
Caso 2 - KFAO, feminina, 27 anos de idade, foi submetida à estabilização cirúrgica a foco fechado de fratura em terço distal de tíbia esquerda com utilização de fixador externo de Ilizarov, em fevereiro de 1992 (fig. 2).
Após 72 dias teve início processo infeccioso em um fio da montagem, em região diafisária. Foi realizada antibioticoterapia com cefalexina 4g/dia, VO, por 14 dias. Evoluiu satisfatoriamente, com desaparecimento dos sintomas de infecção, porém, sofreu reagudização do processo após 30 dias do término do tratamento com o antibiótico. Com fratura consolidada, foi realizada a retirada do fixador.
O exame radiográfico evidenciou reação periostal grosseira e lise diafisária no trajeto do fio, sem presença de seqüestro (fig. 3).
O tratamento instituído foi o debridamento ósseo com limpeza do trajeto, sendo realizada cultura da secreção com crescimento de Serratia marcescens, sensível à ciprofloxacina. Iniciada a sua administração na dose de 1g/dia, VO, por quatro meses, evoluindo com cura clínica. Apresentava-se assintomática após dois anos e 11 meses de pós-operatório.
Caso 3 - ALMVP, feminina, 43 anos de idade, foi submetida à estabilização cirúrgica a foco fechado de fratura de tíbia esquerda com utilização de fixador externo de Ilizarov em agosto de 2000.
Após 45 dias houve instalação de processo infeccioso em um dos fios da montagem, em região diafisária. Foi realizada antibioticoterapia com cefalexina 4g/dia, VO, por 10 dias, evoluindo satisfatoriamente, com melhora do processo infeccioso. Sofreu recidiva do quadro após 45 dias do término do tratamento com o antibiótico; feita, então, a retirada do fixador. Houve persistência da infecção, sendo realizado exame radiológico, no qual foi evidenciada lise na cortical tibial ao redor de oliva que acidentalmente permaneceu em contato com a diáfise, após a retirada do fio (fig. 4).
Foi realizado tratamento cirúrgico com retirada de oliva e curetagem cortical. Não houve crescimento bacteriano no exame de cultura da secreção. Iniciou-se antibioticoterapia com cefalexina 4g/dia, VO, por dois meses, evoluindo com cura clínica. Apresentava-se assintomática após sete meses de pós-operatório.
Caso 4 - LCLS, masculino, 33 anos de idade, foi submetido à estabilização cirúrgica a foco fechado de fratura de tíbia esquerda com utilização do fixador externo de Ilizarov em outubro de 1997.
Após 20 dias teve início processo infeccioso em um dos fios da montagem, em região diafisária. Foi realizada antibioticoterapia com cefalexina 4g/dia, VO, durante 10 dias. Ocorreu melhora do quadro, porém, sofreu reagudização após 30 dias do término do tratamento com antibiótico. Ao exame radiográfico nessa fase evidenciou-se lise ao redor do fio e afrouxamento, sendo feita a retirada do mesmo. Houve persistência do processo infeccioso, sendo realizada nova investigação radiológica após a retirada do fixador externo, evidenciandose a presença de "seqüestro em anel" no local da infecção (fig. 5).
O tratamento instituído foi debridamento e seqüestrectomia. Feita a cultura da secreção com crescimento de Staphylococcus aureus sensível à ciprofloxacina, iniciada a sua administração na dose de 1g/dia, VO, por três meses, evoluindo com cura do processo infeccioso. Apresentava-se assintomático após 10 meses de pós-operatório.
DISCUSSÃO
A incidência de osteomielite no trajeto de fios e pinos dos fixadores externos ocorre entre 1 e 4% dos casos, sendo relatada por diversos autores(1,2,3,4,5).
Harkess e Ramsey(6) referem que a osteomielite não é complicação freqüente do método de Ilizarov devido ao pequeno diâmetro dos fios de transfixação. Nos casos que relatamos, entretanto, todas as infecções ocorreram no trajeto de fios, não ocorrendo nenhum caso em pinos. Giordano et al(7) também observaram maior incidência de infecção no trajeto de fios. Clifford et al(8) atribuíram o aumento da incidência de infecção no trajeto de fios à transfixação muscular. O movimento entre o fio e o músculo causaria pequenas hemorragias e reação inflamatória, podendo levar à infecção. Independente da causa, devemos considerar a osteomielite no trajeto dos fios como de eventualidade potencial.
Em nossa casuística todas as infecções atingiram a diáfise, não sendo observada nenhuma lesão epifisária e metafisária. Resultados semelhantes são relatados por Green e Ripley(9), Nguyen et al(3) e Burny(10). Acreditamos que a maior rotação aplicada ao motor durante a introdução dos fios diafisários, determinando aumento da temperatura local e osteonecrose térmica, facilita a ocorrência da maior incidência de processos infecciosos na região diafisária dos ossos. Em um de nossos pacientes a osteomielite instalou-se na crista anterior da tíbia, sede freqüente desses processos segundo Green(1), devi-do à maior dureza do osso nessa região.
Nguyen et al(3) afirmam que o "seqüestro em anel", (observado em dois de nossos pacientes) é encontrado na maioria das infecções do trajeto de fios ou pinos. Numa reação normal a fios ou pinos, o osso desenvolve uma banda esclerótica fina e bem definida ao redor dos mesmos. Na osteomielite a área de esclerose óssea adjacente ao trajeto encontra-se necrosada e separada do osso normal por uma zona radiotransparente de tecido granulomatoso. Não está claro o porquê dessa separação; possivelmente, trata-se de uma resposta a microfraturas adjacentes ao trajeto ou uma resposta osteoclástica à invasão de bactérias(3).
Outros sinais radiográficos citados na literatura são a reação periostal, a tumefação dos tecidos moles adjacentes ao trajeto dos fios e a destruição irregular do osso com esclerose adjacente em torno dos fios(3). Dentre esses sinais, identificamos, como achado radiográfico, lise diafisária e reação periostal grosseira em um paciente(3).
Constatamos osteomielite cortical ao redor de uma oliva que permaneceu acidentalmente no local após a retirada do fio em um paciente. Não encontramos casos semelhantes descritos na literatura pesquisada.
Em todos os trabalhos pesquisados, o Staphylococcus au-reus foi o microorganismo de maior incidência(1,2,3,7,9), o que está em conformidade com nossa observação. Green e Ri-pley(9) relataram ser o Staphylococcus aureus mais freqüente em casos em que o fixador permaneceu por um período de tempo relativamente curto (quatro meses ou menos), sendo os germes gram-negativos mais freqüentes no uso mais prolongado. Não encontramos outros estudos que sustentem essa teoria. Em um de nossos pacientes o crescimento do germe gram-negativo Serratia marcescens ocorreu precocemente.
Quanto ao tratamento, Paley(4) postulou que as infecções superficiais devem ser tratadas agressivamente com medidas locais e antibioticoterapia, para evitar o desenvolvimento de infecção profunda.
Green(2) recomenda a internação do paciente, uso de antibioticoterapia parenteral, incisão e drenagem local ou retirada do fio envolvido. Se essas medidas falharem, indica o debridamento cirúrgico do trajeto. Refere que a osteomielite estafilocócica responde bem à única curetagem óssea, porém, as infecções por gram-negativos podem necessitar mais de uma curetagem associada a enxerto ósseo.
Nguyen et al(3) recomendam a remoção do fio ou pino envolvido ou de todo o fixador, associada à curetagem do trajeto ou seqüestrectomia, combinada com antibioticoterapia agressiva baseada nos resultados da cultura. Acreditamos se-rem essas medidas as mais eficazes quando da presença de sinais clínicos e radiográficos de infecção mais profunda ou osteomielite no trajeto dos fios do fixador externo. Curativos, uso de antibióticos e a simples retirada do fio não foram suficientes para tratar adequadamente nossos pacientes.
Apesar da cura alcançada em todos os nossos casos, o processo infeccioso determinou a necessidade de tratamento clínico e cirúrgico, uso prolongado de antibióticos, causando estresse e ansiedade nos pacientes e familiares.
Os fatores de risco que podem desencadear esse processo infeccioso devem, portanto, ser evitados ao máximo. Segundo Green e Ripley(9), o uso prolongado do fixador, a necrose tecidual abundante (tanto óssea, quanto cutânea) e a mobilidade excessiva na interface fio/pino e pele são fatores que podem levar à osteomielite. Giordano et al(7) acrescentaram também como fator predisponente à infecção a formação de uma reação fibrosa que recobre os fios e pinos, fornecendo resistência aos antimicrobianos e às defesas imunológicas, maximizando a nutrição bacteriana.
2. Green S.A.: Complications of external skeletal fixation. Clin Orthop 180: 109-116, 1983.
3. Nguyen V.D., London J., Cone III R.O.: Ring sequestrum: radiographic characteristics of skeletal fixation pin-tract osteomyelitis. Radiology 158: 129131, 1986.
4. Paley D.: Problems, obstacles and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique. Clin Orthop 250: 81-104, 1990.
5. Dobbins J.J., Seligson D., Raff M.J.: Bacterial colonization of orthopedic fixation devices in the absence of clinical infection. J Infect Dis 158: 203205, 1988.
6. Harkess J.W., Ramsey W.C.: "Princípios das fraturas e luxações-complica-ções da fixação externa". In: Fraturas em Adultos. São Paulo, Manole, p. 80-83, 1993.
7. Giordano V., Knackfuss I.G., Caldas C., et al: Infecção no trajeto dos fios e pinos do fixador externo de Ilizarov: estudo bacteriológico. Rev Bras Ortop 35: 29-34, 2000.8. Clifford R.P., Lyons T.J., Webb J.K.: Complications of external fixation of open fractures of the tibia. Injury 18: 174-176, 1987.
9. Green S.A., Ripley M.J.: Chronic osteomyelitis in pin tracks. J Bone Joint Surg [Am] 66: 1092-1098, 1984.
10.Burny F.: Complications liées a l'utilisation de l'osteotaxis. Acta Orthop Belg 41: 103, 1975.
