Trabalho realizado no Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (DBMRAL-FMRP-USP).
1. Professor Doutor do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.
2. Ex-Residente do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.
3. Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Quadril do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.4. Residente do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Prof. Dr. Celso Hermínio Ferraz Picado, Av. Bandeirantes, 3.900, Campus Universitário - 14048-900 - Ribeirão Preto, SP. Tel.: (16) 633-0336. E-mail: cfpicado@fmrp.usp.br
A prótese total do quadril primária não cimentada tipo CO10 (Baumer ®) foi amplamente utilizada na última década no Brasil. Entretanto, não é de nosso conhecimento qualquer levantamento dos resultados a médio prazo do seu uso. Nosso objetivo neste trabalho foi o de avaliar radiograficamente os acetábulos lisos e revestidos da artroplastia não cimentada tipo CO-10 com seguimento mínimo de oito anos e determinar qual o seu índice de soltura.
MATERIAL E MÉTODOS
Todas as próteses femorais implantadas e avaliadas pertencem à chamada terceira geração da CO-10. O componente femoral é confeccionado com liga de titânio (Ti 6Al 4V) e sua parte proximal é revestida com uma camada de 50 a 150 mícrons de hidroxiapatita.
O componente acetabular tem o desenho de cone truncado, é feito de titânio puro e provido de rosca externa, que possibilita sua fixação ao osso pelo rosqueamento. Os acetábulos produzidos até 1992 possuem a superfície externa rosqueada lisa, enquanto aqueles manufaturados a partir de 1993 passaram a ser recobertos com camada de hidroxiapatita de 50 a 150 mícrons.
As esferas cefálicas utilizadas foram feitas de liga de titânio revestida com nitreto de titânio ou de liga de cromoco-balto-molibdênio, com três diâmetros externos distintos de 22,25mm, 28mm e 32mm.
O núcleo acetabular é confeccionado com polietileno de peso molecular ultra-elevado, com superfície polida.
A primeira prótese primária tipo CO-10 foi realizada na FMRPUSP em novembro de 1989. Entre novembro de 1989 e dezembro de 1995 realizamos 298 artroplastias do quadril, das quais 65 foram artroplastias totais primárias tipo CO-10.
Antes de completar oito anos de seguimento dessas 65 artroplastias, ocorreram três óbitos e 13 pacientes não mais retornaram. Sete pacientes apresentaram infecção da prótese, sendo excluídos deste estudo.
Um paciente, revisado da cirurgia primária, não foi incluído nesta avaliação devido ao extravio de seu arquivo radiográfico. Dois pacientes, também excluídos, informaram ter sido revisados da cirurgia primária em outro hospital.
Utilizamos o sistema para avaliação radiográfica do quadril proposto em 1990 por Johnston et al(1).
Preenchemos o protocolo clínico e radiográfico de 27 artroplastias feitas em 26 pacientes que atenderam ao chamado para avaliação ambulatorial. Preenchemos o protocolo clínico e radiográfico de 12 artroplastias feitas em 12 pacientes baseados no prontuário destes.
Totalizamos, assim, 39 artroplastias nesta avaliação, que foram divididas em dois grupos. O grupo A corresponde às artroplastias realizadas até 1992, ou seja, aquelas em que o componente acetabular rosqueado tem superfície lisa; o grupo B corresponde às cirurgias realizadas a partir de 1993, utilizando o componente acetabular rosqueado revestido com hidroxiapatita.
O número de artroplastias, a idade média na data da cirurgia, o seguimento médio, o diagnóstico primário e o sexo dos pacientes de cada grupo estão apresentados na tabela 1.
A avaliação radiográfica no lado acetabular mediu o ângulo de inclinação e a posição do acetábulo, medidas estas relacionadas à gota de lágrima. A radioluzência prótese-osso, quando presente, foi identificada para cada zona acetabular. Todas as medidas radiográficas foram realizadas em radiografia obtida no pós-operatório imediato e noutra com pelo menos oito anos de seguimento; os valores medidos foram comparados para cada prótese.
A correção das magnificações radiográficas foi feita. No lado acetabular as medidas obtidas, com exceção do ângulo de inclinação, foram divididas pela largura da porção mais lateral do componente acetabular, mensurado em cada radiografia, e o resultado da divisão multiplicado por 100 para facilitar o manuseio dos números resultantes desta correção. Foi considerado solto o componente com diferença superior a 10% entre as medidas.
RESULTADOS
Das 39 artroplastias avaliadas encontramos os componentes protéticos estáveis em 22 (56,4%). O componente acetabular foi considerado solto em 15 (38,4%), o componente femoral foi considerado solto em um (2,5%) e ambos os componentes considerados soltos em um (2,5%). Com relação à incidência nos dois grupos distintos, a soltura do componente acetabular ocorreu em 11 (45,8%) das 24 artroplastias do grupo A - superfície lisa - e em cinco (33,3%) das 15 artroplastias do grupo B - revestido com hidroxiapatita (gráfico 1).
Radioluzência em quaisquer das zonas de DeLee e Charn-ley(2) ao redor do componente acetabular foi observada em 16 (100%) dos acetábulos soltos e em 10 (43,4%) dos acetábulos estáveis; entretanto, ela era completa, ou seja, envolvia toda a extensão do componente em somente sete (43,7%) dos acetábulos soltos. A radioluzência verificada nos acetábulos soltos predominou na zona 3, sendo este padrão observado em 15 destes 16 componentes.
DISCUSSÃO
A maioria dos autores concordam que a soltura acetabular é indicada na radiografia simples pela migração progressiva ou mudança de posição do componente com o decorrer do tempo, sendo ainda desconhecido o significado da linha radioluzente que envolve a taça de forma parcial ou completa(3).
Engh et al estudaram as limitações da técnica das medidas radiográficas em pélvis de cadáveres e encontraram que os limites de erro do método eram de 3mm de migração e 8° de mudança do ângulo de inclinação(4).
Hartley et al consideram o componente acetabular solto quando existe mudança de alinhamento superior a 4°, mudança de posição superior a 2mm, linha radioluzente progressiva ou completa ou soltura das esferas que revestem a porção porosa do componente(5).
Chen et al, baseados na observação de Russoti e Harris de que a mudança de flexão da pélvis de 0° a 10° provoca 2mm de aumento na medida aparente da altura do centro de rotação da cabeça femoral protética, definiram a migração definitiva do acetábulo quando ocorre mais que 4° na mudança no ângulo de abdução ou mais que 4mm de movimento do centro de rotação, obtendo as medidas sem correção da magnificação da imagem radiográfica(6).
Kawamura et al definiram como instável o componente acetabular que migrou mais que 2mm ou se inclinou mais que 5°, com linha radioesclerótica circunferencial superior a 2mm de largura. Eles realizaram ajustes das medidas devido a mudanças da magnificação radiográfica(7).
Quando comparamos radiografias de pacientes com grande mudança da posição ou da inclinação do componente não existem dificuldades maiores para estabelecer o diagnóstico de soltura, mesmo que as radiografias tenham magnificações apenas próximas. Entretanto, solturas com desvios menores só são diagnosticadas realizando-se as medidas comparativas necessárias. Nesses casos, freqüentemente surgem dúvidas sobre se de fato existe a migração do componente ou se se trata de interpretação errônea provocada por comparação de radiografias com diferentes magnificações.
Certamente, nossas radiografias não possuem todas a mesma magnificação exata e, desse modo, foi muito útil empregar a técnica de correção de nossas medidas com as medidas dos componentes protéticos, uma vez que suas dimensões são imutáveis.
Constatamos que o acetábulo pode soltar-se e migrar sem alterar sua inclinação. A mudança da inclinação indica migração e é acompanhada de alterações nas medidas da posição deste componente, porém migrações evidentes podem ocorrer com o componente mantendo a mesma inclinação, principalmente quando a migração ocorre em direção superior e lateral.
Nesses casos, têm-se a nítida impressão de que o componente acetabular solto escava a porção súpero-lateral do teto ósseo e aloja-se nesta região escavada; como não ocorre erosão da porção medial do teto ósseo, o desvio do componente obedece à inclinação ditada pelo teto ósseo preservado, que é a mesma verificada quando da inserção da prótese.
Na literatura mundial encontramos vários trabalhos que demonstram altos índices de soltura dos componentes acetabulares rosqueados lisos feitos de titânio: Engh et al abandonaram o uso desse tipo de componente acetabular após relatar um índice de soltura de 21% com 3,9 anos de seguimento em 130 artroplastias(4). Pupparo e Engh relataram instabilidade em 29% das 82 artroplastias que realizaram utilizando acetábulos rosqueados lisos, após seguimento médio de 33 me-ses(8).
Fox et al obtiveram um índice de soltura de 38% desses componentes rosqueados lisos após seguimento de seis anos em 68 artroplastias(9). Simank et al publicaram os resultados de um estudo sobre componentes acetabulares rosqueados em que avaliaram radiograficamente dois tipos de acetábulos esféricos feitos com liga de titânio, sendo um com rosca mais estreita (seguimento de 99,1 meses) e outro com rosca mais larga (seguimento de 55,6 meses), além de um acetábulo cônico feito de titânio puro (seguimento de 38,3 meses), nenhum deles com superfície porosa, num total de 703 artroplastias. Encontraram sinais de soltura definitiva em 10,1%, considerando a taxa bastante elevada devido ao seguimento ser apenas de médio prazo e recomendaram a interrupção do uso desses tipos de acetábulo. A diferença nos resultados comparando o desenho esférico com o desenho cônico foi pequena(10).
Por outro lado, bons resultados foram publicados por auto-res que utilizaram componentes rosqueados de titânio com revestimento de hidroxiapatita: Geesink e Hoefnagels concluíram que 99% de um total de 118 componentes acetabulares desse tipo mantinham-se fixos após seguimento médio de seis anos(11). Manley et al obtiveram também uma taxa de soltura de apenas 1% após 7,9 anos em 131 artroplastias com o uso desses componentes rosqueados revestidos(12). Epinette et al analisaram uma série de 276 artroplastias que utilizaram o acetábulo rosqueado revestido de hidroxiapatita adicionalmente fixado com parafusos e relataram que todos estavam fixos mesmo após seguimento mínimo de 10 anos(13).
Em nossa avaliação obtivemos um índice de soltura de 45,8% do componente rosqueado liso após seguimento mínimo de oito anos; este resultado acompanha o mau desempenho também observado por outros autores na literatura mun-(4,8,9,10). Nosso índice de soltura do acetábulo rosqueado revestido com hidroxiapatita foi de 33,3% com seguimento mínimo de oito anos, o que difere bastante dos estudos já publicados(11,12,13).
A radioluzência acetabular prótese-osso completa foi observada em um acetábulo que consideramos estável e em sete acetábulos considerados soltos. Se interpretarmos essa radioluzência tal como preconizado por Hartley et al(5) ou por Kawamura et al(7), poderíamos prever que esse acetábulo, que consideramos estável, possui alto risco de vir a soltar-se. Em apenas sete (43,7%) acetábulos soltos encontramos a radioluzência completa, que não foi observada em nove (56,3%) acetábulos também soltos.
A não observação da radioluzência completa nesses acetábulos soltos é atribuída ao fato de que este tipo de componente solta-se do osso, mas acomoda-se em nova posição escavada no acetábulo ósseo, de tal maneira que, se antes da soltura existisse uma linha radioluzente, esta se tornaria indetectável porque o componente deslocado ocuparia a posição onde estaria essa linha, impedindo sua visualização radiográfica.
CONCLUSÕES
1) Os dados obtidos indicam que o acetábulo tipo CO-10, tanto liso quanto revestido com hidroxiapatita, apresenta taxas inaceitavelmente elevadas de soltura asséptica e que seu uso não pode ser recomendado.
2) A radioluzência completa ao redor do acetábulo tipo CO-10 não deve ser considerada como sinal radiográfico essencial para o diagnóstico de soltura deste componente.
2. DeLee J.G., Charnley J.: Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement. Clin Orthop 121: 20-32, 1976.
3. Brry D.J.: "Evaluation of the painful total hip arthroplasty". In: Morrey B.F., et al: Reconstructive surgery of the joints, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, p. 1159-1171, 1996.
4.Engh C.A., Griffin W.L., Marx C.L.: Cementless acetabular components. J Bone Joint Surg [Br] 72: 53-59, 1990.
5. Hartley W.T., McAuley J.P., Culpepper W.J., Engh Jr C.A., Engh C.A.: Osteonecrosis of the femoral head treated with cementless total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 82: 1408-1413, 20006. .
6. Chen W.M., Engh Jr. C.A., Hopper R.H., McAuley J.P., Engh C.A.: Acetabular revision with the use of bilobed component inserted without cement in patients who have acetabular bone-stock deficiency. J Bone Joint Surg [Am] 82: 197-206, 2000.
7. Kawamura H., Dunbar M.J., Murray P., Bourne R.B., Rorabeck C.H.: The porous coated anatomic total hip replacement. J Bone Joint Surg [Am] 83: 1333-1338, 2001.
8. Pupparo F., Engh C.A.: Comparison of porous-threaded and smooth-threaded acetabular components of identical design - Two to four-year results. Clin Orthop 271: 201-206, 1991.
9. Fox G.M., McBeath A.A., Heiner J.P.: Hip replacement with a threaded acetabular cup - A follow-up study. J Bone Joint Surg [Am] 76: 195-201, 1994.
10. Simank H.G., Brocai D.R.C., Reiser D., Thomsen M., Sabo D., Lukoschek M.: Middle-term results of threaded acetabular cups - High failure rates five years after surgery. J Bone Joint Surg [Br] 79: 366-370, 1997.
11. Geesink R.G.T., Hoefnagels N.H.M.: Six-year results of hydroxyapa-tite-coated total hip replacement. J Bone Joint Surg [Br] 77: 534-547, 1995.
12, Manley M.T., Capello W.N., D'Antonio J.A., Edidin A.A., Geesink R.G.T.: Fixation of acetabular cups without cement in total hip arthroplasty - A comparison of three different implant surfaces at a minimum duration of follow-up of five years. J Bone Joint Surg [Am] 80: 11751185, 1998.
13. Epinette J.A., Manley M.T., D'Antonio J.A., Edidin A.A., Capello W.N.: A 10-year minimum follow-up of hydroxyapatite-coated threaded cups: clinical, radiographic and survivorship analyses with comparison to the literature. J Arthroplasty 18: 140-148, 2003.
