Paciente feminino, 16 anos de idade, primigesta, com aproximadamente cinco meses de gestação, sofreu atropelamento por automóvel, em outubro de 1996. Foi admitida no Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre consciente e hemodinamicamente estável, com dor na região da cintura pélvica e no quadril à mobilização do membro inferior esquerdo. No exame radiológico, constatou-se disjunção pélvica tipo B1 de Tile(4) e fratura de acetábulo esquerdo tipo IIa de Tile (figura 1). A ecografia uterina demonstrou bigemelaridade e idade gestacional de aproximadamente 21 semanas.
Após exposição dos riscos e benefícios do tratamento cirúrgico e não cirúrgico, houve consentimento da paciente e seus familiares na realização do tratamento cirúrgico proposto pela equipe médica.
A paciente foi transferida para o Hospital de Clínicas de Porto Alegre (CHCPA) para realização do tratamento cirúrgico. No pré-operatório, apresentava hematócrito de 26% e hemoglobina de 8,4g/dl, sendo transfundidas duas unidades de concentrado de hemácias. Seguindo a orientação da equipe de ginecologia e obstetrícia do HCPA, iniciou-se com 100mg de indometacina via retal duas horas antes do procedimento cirúrgico, mantendo-se 25mg/dia via oral, durante as primeiras 72 horas de pós-operatório.
A cirurgia foi realizada sob bloqueio peridural com cateter, utilizando-se abordagem ilioinguinal, conforme descrita por Letournel(5). Primeiro foi obtida a redução da co-luna anterior do acetábulo e fixação com placa de osteossíntese reta estreita modelada, seguida por redução da disjunção da sínfise púbica e fixação com duas placas de osteossíntese retas estreitas ortogonais entre si (figura 2). O tempo de duração do procedimento cirúrgico foi de 170 minutos, sendo os fetos monitorados durante a indução anestésica e no final da cirurgia. A recuperação anestésica foi supervisionada na sala de recuperação do bloco cirúrgico; posteriormente, a paciente foi encaminhada para o andar de internação ortopédica.
A paciente evoluiu bem, sentando fora do leito no 10º dia pós-operatório, deambulando com duas muletas e apoio parcial em seis semanas e apoio total em 16 semanas. Antes da alta hospitalar, foi realizada nova ecografia fetal, que confirmou o bem-estar de ambos os fetos.
Com 35 semanas de gestação, a paciente foi submetida a cesariana devido à bigemelaridade, com o nascimento de duas crianças do sexo masculino com apgar 9 no 5º minuto e peso de 2.160g e apgar 8 no 5º minuto e peso de 1.820g, respectivamente.
Em outubro de 1999, a paciente retornou para avaliação clínica e radiológica. Após três anos da realização do procedimento cirúrgico, a paciente apresenta boa mobilidade do quadril, sem limitação funcional e sem queixa de dor (figura 2).
DISCUSSÃO
As complicações das fraturas pélvicas são bem conhecidas, entre elas: hemorragia com ou sem choque, lesões do trato urinário, dano ao plexo lombar, embolia gordurosa, entre outros(2). Quando ocorrem em mulheres gestantes, podem ter conseqüências adicionais, como: comprometimento fetal, inclusive com morte do feto; ou deformidades pélvicas que poderão prejudicar gestações futuras, principalmente as disjunções da sínfise púbica(1,3). Outro risco é o aumento da indução do trabalho de parto prematuro devido ao trauma em si ou à manipulação da fratura(1).
O raio-X tem efeito teratogênico e carcinogênico ao feto(3); portanto, deve ser realizado comedidamente, o que pode dificultar o adequado estudo radiológico da fratura, prejudicando o planejamento cirúrgico. A tomografia computadorizada pode exibir com clareza o padrão de fratura, porém expõe a paciente a maior radiação.
Há controvérsias na indicação de tratamento não cirúrgico ou cirúrgico nas fraturas de pelve em pacientes gestantes. O tratamento não cirúrgico apresenta como vantagem o menor risco imediato ao feto, porém, muitas vezes, determina má evolução a longo prazo da articulação coxofemoral, por redução não anatômica do traço da fratura, e deformações do canal do parto, que podem contra-indicar o parto vaginal em futuras gestações(3). O tratamento cirúrgico, por sua vez, permite uma redução anatômica do traço da fratura, com realinhamento do anel pélvico e mobilização precoce do paciente, porém aumenta o risco de parto prematuro, sangramento e hipotensão e morte fetal(1).
Neste caso, foi indicado o tratamento cirúrgico devido à necessidade de mobilização precoce da paciente, uma vez que estava contra-indicada a imobilização prolongada exigida pelo tratamento conservador. Pals et al. e Yosipovitch et al.(1,3) relatam que não houve comprometimento da gestação com a realização de tratamento cirúrgico das fraturas pélvicas em gestantes e que, posteriormente, as pacientes apresentavam boa mobilidade dos membros inferiores sem limitação funcional.
É importante salientar que a paciente e os familiares devem ser bem esclarecidos, pela equipe médica, dos riscos inerentes, tanto ao tratamento cirúrgico como conservador, e juntos chegarem à melhor indicação terapêutica. Ressaltamos também a importância da interação das especialidades envolvidas no caso: ortopedia, ginecologia e anestesia, que juntas foram responsáveis pelo sucesso do tratamento da paciente e pela manutenção do bem-estar dos fetos até seu nascimento.
CONCLUSÃO
Os autores concluem que, neste caso, o tratamento cirúrgico foi a melhor opção terapêutica, pois permitiu redução anatômica do traço de fratura do acetábulo, diminuindo o risco de artrose secundária do quadril, e restauração do anel pélvico, sem que houvesse complicações maternas ou fetais decorrentes do ato cirúrgico. Concluímos ainda que o sucesso terapêutico depende de uma abordagem médica multidisciplinar e da participação ativa do paciente e familiares na escolha entre tratamento cirúrgico ou não cirúrgico.
Pals S.D., Brown C.W., Friermood T.G.: Open reduction and internal fixation of an acetabular fracture during pregnancy. J Orthop Trauma 6: 379381, 1992.
Kissinger D.P., Rozychi G.S., Morris J.A., et al: Trauma in pregnancy. Predicting pregnancy outcome. Arch Surg 126: 1079-1086, 1991.
Yosipovitch Z., Goldberg I., Ventura E., Neri A.: Open reduction of acetabular fracture in pregnancy. A case report. Clin Orthop 282: 229-232, 1992.
Tile M.: Acute pelvic fractures: I. Causation and classification. J Am Acad Orthop Surg 4: 143-151, 1996.
Crenshaw Jr. A.H.: "Surgical techniques and approaches" in: Canale S.T.: Campbell operative orthopaedics. 9th ed, New York, Mosby, 1998.
