O primeiro caso de lesão urológica grave relacionada à ATQ ocorreu no transoperatório. Uma paciente de 51 anos, feminina, portadora de artrite reumatóide, realizou há dez anos artroplastia total do quadril direito; o mesmo procedimento foi realizado um ano após no quadril esquerdo. Ambas as artroplastias foram do tipo Charnley. Após nove anos a paciente iniciou com dor insidiosa na região inguinal direita. Ao raio-X, constatou-se importante desgaste do componente acetabular, com sinais definitivos de afrouxamento, sendo, então, indicada a cirurgia de revisão para a troca do polietileno. O ato cirúrgico foi realizado pela via anterior tipo Smith-Petersen. Após a retirada do polietileno, perceberam-se três pequenas cavidades no fundo do acetabular, locais onde anteriormente foram realizados os furos de retenção do cimento. A cavidade medial, de aproximadamente 3 x 1cm, era a maior e comunicava a cavidade acetabular com a pequena pelve. A seqüência de uso das fresas acetabulares foi repentinamente interrompida por um jato forte de líquido amarelado, que inundou o campo operatório. O diagnóstico de lesão da bexiga foi imperativo e a equipe de urologia foi convocada para avaliar a intercorrência. Após a avaliação urológica, foi necessária a exploração abdominal para reparo da lesão. O procedimento ortopédico teve seqüência com a retirada de enxerto do ilíaco homolateral e tamponamento das falhas ósseas por dissecção interna da cavidade ilíaca. A fixação do novo polietileno foi feita com cimento acrílico. Na abordagem cirúrgica da bexiga ficou evidenciada importante laceração de aproximadamente 3cm na face póstero-lateral do órgão. Após a sutura da lesão foi necessária a sondagem vesical por duas semanas. A evolução do caso foi satisfatória. Na revisão retrospectiva do raio-X ficou claro e evidente o contato da grande massa de polietileno com a imagem da bexiga, que estava cheia (figura 1).
Nosso segundo caso foi um paciente masculino com 38 anos, que sofreu fratura-luxação central do quadril esquerdo e TCE grave há 10 anos. Tratado conservadoramente, evoluiu rapidamente para artrose. Após dois anos foi realizada artroplastia total do quadril sem cimento com acetábulo rosqueado liso. A evolução pós-operatória foi boa durante seis anos. Após esse período o paciente iniciou com dor progressiva e foi constatado afrouxamento do componente acetabular com migração medial e cefálica. A cirurgia de revisão foi proposta e não foi aceita pelo paciente, que resolveu aguardar a evolução. Meses após, paciente evoluiu com abscesso na face lateral da coxa e secreção purulenta após drenagem. O germe identificado foi Escherichia coli e, apesar do tratamento com antibióticos adequados, a fístula e a secreção seropurulenta se mantinham. Após decisão de retirar a prótese, uma fistulografia com azul de metileno horas antes da cirurgia mostrou, surpreendentemente, a urina com o corante, evidenciando a fístula vesicoacetabular. Após a retirada dos componentes protéticos (Girdlestone) e antibioticoterapia, a fístula desapareceu e a função do trato urinário foi restabelecida (figura 2).
Nosso último caso trata-se de uma paciente feminina, 68 anos, diabética, que realizou artroplastia total bilateral do quadril com prótese de Charnley devido a osteoartrite. O lado esquerdo foi operado primeiramente há oito anos e o lado direito há três anos. Após episódio de broncopneumonia, em que houve necessidade de internação, a paciente iniciou com dor e desconforto no quadril direito. Queixas urinárias tornaram-se freqüentes, principalmente disúria. Dias após, houve aparecimento de abscesso frio na região trocantérica, cuja drenagem mostrou líquido seropurulento sem presença de germes. Uma fistula com secreção intermitente instalou-se no local da drenagem e a suspeita de comunicação com a bexiga tornou-se hipótese provável devido a massa de cimento protraindo para o espaço retropúbico que se verificou ao raio-X. Uma investigação urológica com cistografia demonstrou extravasamento de contraste para o fundo da cavidade acetabular. Após debridamento e lavagem contínua a infecção permaneceu e nova cultura mostrou crescimento de Escherichia coli. A retirada da prótese com sondagem vesical por três semanas estabeleceu a cura do processo e a cicatrização da fístula (figuras 3 e 4).
DISCUSSÃO
O aumento gradual do número de cirurgias do quadril nos últimos 20 anos fez com que o índice de complicações aumentasse na mesma intensidade.
Complicações urológicas têm sido descritas e amplamente estudadas após ATQ. Entre as principais, encontram-se a infecção do trato urinário e a retenção urinária pós-opera-tórias, que acometem 20 e 28% dos pacientes, respectivamente(1,2). Segundo Hozack(1), o uso de sonda no período perioperatório foi necessário em 15% dos pacientes. Na série de Coventry(8), o uso de sonda de Foley no período perioperatório aumentou o índice de infecção urinária de 9 para 22%.
Complicações mais graves, embora com bem menor freqüência, têm sido descritas, principalmente após a difusão do uso do cimento acrílico e do componente acetabular fixado com parafusos(12).
As lesões podem ser classificadas como de causa direta e indireta. Citam-se na literatura como causas diretas lesões de órgãos pélvicos (ureter(6), bexiga(7,9,10), intestino(10)) por fios e parafusos que ultrapassaram o fundo acetabular; como causas indiretas, principalmente o extravasamento do metilmetacrilato intrapélvico.
Vários tipos de fístulas podem desenvolver-se após as ATQ, principalmente quando há lesão do fundo acetabular durante a realização dos furos de retenção para o cimento ósseo. As fístulas mais citadas na literatura são vesicoacetabular(5,7,11), vesicocutânea e ureterocutânea(6). Geralmente, são de diagnóstico tardio e dificilmente identificadas no transoperatório e devem-se principalmente ao efeito térmico causado pelo metilmetacrilato.
O tratamento varia desde a simples cateterização vesical até que ocorra a cicatrização da fístula até a exploração cirúrgica com conseqüente fistulectomia. Nos dois casos relatados a exploração cirúrgica foi necessária pela associação da fístula com infecção.
Quanto aos casos de lesão direta da bexiga pelo instrumento que realiza a fresagem acetabular, não encontramos relato semelhante na literatura, não havendo então base teórica para comparação e discussão. Achamos que é indispensável a sondagem vesical pré-operatória em pacientes que irão realizar revisão de ATQ, fato que poderia ter evitado essa complicação. Um estudo mais detalhado da relação do fundo acetabular com os órgãos pélvicos e a vascularização local deve ser sempre realizado de rotina.
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