A.P.A.A.R., 27 anos de idade, portadora de doença de Von Willebrand controlada e em acompanhamento com hematologista, compareceu ao serviço em junho de 1999 com queixas de um nódulo móvel em joelho direito e episódios de bloqueio articular.
Ao exame clínico apresentava nódulo intra-articular na região parapatelar lateral de aproximadamente 2,0cm de diâmetro, consistência rígida, móvel, sem sinais de aderência a planos superficiais ou profundos. Os demais testes específicos para meniscos e ligamentos apresentavamse normais e não havia relato de derrame articular no curso dos sintomas.
A paciente foi submetida a exame ultra-sonográfico do joelho, no qual foi constatada a presença de massa nodular hiperecóica na região parapatelar lateral, intimamente relacionada com a cápsula articular do fundo de saco. Foi indicado o tratamento cirúrgico por videoartroscopia.
Em 15/7/1999, após liberação do hematologista, proce-deu-se à artroscopia para retirada do nódulo, que ocorreu sem intercorrências peroperatórias, sendo diagnosticado após exame histopatológico como condroma sinovial.
Para o procedimento cirúrgico foi utilizado o garroteamento do membro com manguito pneumático na extremidade proximal da coxa, temendo-se um possível sangramento que prejudicasse o procedimento. O anestesiologista, após estudar o caso previamente e consultar a literatura, optou por bloqueio anestésico subdural, pois apresentava maior segurança quando comparado com o bloqueio peridural com relação às complicações hemorrágicas locais. O bloqueio subdural, até o momento, não apresentava relatos significativos de complicações pertinentes à utilização do mesmo em pacientes portadores de coagulopatias, sendo inclusive de indicação nestas enfermidades devido à segurança na sua utilização.
Pós-operatório
Após a retirada do garrote não se observou sangramento anormal intra-articular e/ou hematoma no local do garroteamento, sendo efetuado o fechamento dos portais e procedida à imobilização tipo Jones, como fazemos de rotina. A paciente foi encaminhada ao leito e no dia seguinte, ain-da sem queixas, recebeu alta hospitalar.
Após 12 horas da alta hospitalar a paciente retornou à emergência do hospital referindo cefaléia postural intensa, que só melhorava em decúbito horizontal. Diagnosticado como cefaléia pós-ráqui, a paciente foi reinternada para acompanhamento.
Solicitado parecer da neurocirurgia, foi submetida ao exame de tomografia computadorizada, no qual foi evidenciada a presença de hematoma subdural (fig. 1a e 1b).
O serviço de neurocirurgia optou por conduta expectante, mantendo a paciente internada apenas com hidratação venosa e analgésicos, tendo o caso evoluído para completa remissão dos sintomas em 48 horas e posterior reabsorção do hematoma, o que foi confirmado por nova tomografia computadorizada realizada após 15 dias. A paciente permaneceu internada por 72 horas.
COMENTÁRIOS
A doença de Von Willebrand é afecção hereditária que se transmite por gene dominante a ambos os sexos. Carac-teriza-se por defeito de contração em forma de alça capilar ao lado de provável deficiência qualitativa das plaquetas e que se traduz por tempo de sangramento prolongado. Ao defeito vascular associa-se uma deficiência variável do fa-tor VIII, que é responsável por alguns aspectos do quadro clínico, como a ocorrência de hemartroses em 8% dos casos. Os episódios hemorrágicos mais encontrados são as epistaxes, metrorragias, equimoses e hematomas periféricos(3).
A cefaléia "pós-ráqui", que eventualmente se observa no pós-operatório dos pacientes submetidos ao bloqueio subdural, tem como principal etiologia a diminuição da pressão e volume do líquor, que ocorre geralmente pelo extravasamento durante a punção lombar para a anestesia.
Pode ocorrer quando se utilizam agulhas de maior calibre ou em múltiplas perfurações nos casos de punção dificultada.
A fisiopatologia mais aceita dessa sintomatologia apresentada por alguns pacientes seria a tração exercida nas traves de fixação do cérebro à dura-máter, acarretada pela diminuição da pressão do líquor. Fato justificado pela melhora sintomática após alguns dias, quando a pressão liquórica já foi normalizada, pela característica de cefaléia postural e pelo blood test, que consiste em injeção subdural de sangue do próprio paciente, de indicação restrita e questionável.
No caso apresentado, em concordância com a etiopatogenia das cefaléias pós-bloqueios subdurais descrita na literatura, considera-se que a diminuição da pressão e volume liquórico determinou indiretamente certa tração nas traves de fixação das meninges ao encéfalo, o que, associado à presença da doença de Von Willebrand, evolui com o sangramento subdural, desencadeando essa importante complicação.
Apesar da evolução benigna do caso e de a complicação estar diretamente relacionada ao procedimento anestésico e não ao artroscópico, este exemplo deve ser lembrado por todos nós ortopedistas, para que no futuro, quando necessitarmos cuidar de pacientes portadores de coagulopatias hereditárias, tenhamos mais um critério a ser incluído na sempre difícil e cuidadosa avaliação das possíveis e por vezes graves complicações potenciais nestas enfermidades. Devemos sempre ponderar os riscos com os colegas anestesiologistas, objetivando o bem-estar de todos.
Rodriguez-Merchán E.C.: Effects of hemophilia on articulations of children and adults. Clin Orthop 328: 7-13, 1996.
Heim M., Rodriguez-Merchán E.C., Horoszowski H.: Current trends in hemophilia and other coagulation disorders: orthopedic complications and management. Int J Pediatr Hematol Oncol 1: 545-551, 1994.
Horoszowski H., Heim M., Schulman S., Varon D., Martinowitz U.: Multiple joint procedures in a single operative session on hemophilic patients. Clin Orthop 328: 60-64, 1996.
