A artrose é uma doença degenerativa da articulação, que se caracteriza clinicamente pela dor e limitação da amplitude dos movimentos. As articulações sujeitas à pressão da força-peso, como o quadril, têm evolução mais rápida, com manifestação sintomática muitas vezes mais exuberante e limitação funcional mais incapacitante.
Nos pacientes acometidos por esta afecção em idade mais avançada, a solução cirúrgica é a substituição articular mediante procedimento artroplástico que, nos dias atuais, tem desenvolvimento suficiente para permitir melhorar a qualidade de vida do paciente, devolvendo-lhes a mobilidade articular sem dor. No entanto, a sobrevida dos implantes não garante esse resultado de forma permanente, trazendo como conseqüência a necessidade de reoperações.
Dessa forma, nos indivíduos jovens, devemos procurar uma solução biológica que proporcione alívio da dor e a manutenção da mobilidade articular. A osteotomia intertrocantérica preenche esses requisitos.
O objetivo deste estudo é avaliar clínica e radiograficamente, nos pacientes com seguimento mínimo de dez anos, a eficácia da osteotomia intertrocantérica valgizante no tratamento da artrose do quadril.
CASUÍSTICA
No período de outubro de 1977 a dezembro de 1987, foram analisados clínica e radiograficamente 33 pacientes (33 quadris). A média de idade destes pacientes foi de 35,2 -+ 13,5 anos,variando de 16 a 59 anos. Quanto à distribuição por sexo, foram operados 15 pacientes do feminino e 18 do masculino e, em relação às atividades laborativas, 17 pacientes foram considerados sedentários e 16, trabalhadores braçais.
Quanto ao diagnóstico pré-operatório, foi seqüela de displasia congênita do quadril em oito pacientes (24,2%), seqüela de epifisiólise em três (9,1%), seqüela de necrose da cabeça femoral em cinco (15,2%) e seqüela da moléstia de Perthes em 17 (51,5%).
Em 22 pacientes (66,7%) a afecção era unilateral e em 11 (33,3%), bilateral, porém nesses casos foi operado somente o lado sintomático. O grau de adução no período pré-operatório foi de 15º em um quadril (3,0%), 20º em 13 (39,4%), 25º em dois (6,1%), 30º em 13 (39,4%) e 35º em quatro pacientes (12,1%).
MÉTODOS
Todos os pacientes foram avaliados antes da cirurgia (tabela 1) e no período pós-operatório com um, cinco e dez anos de seguimento, conforme Reigstad e Gronmark(1), padronizando-se estes períodos para análise dos nossos resultados.
Para a análise estatística dos resultados clínicos, utilizamos a classificação de Detenbeck et al.(2), que se baseia nos critérios de D'Aubigné e Postel(3), modificados por Charnley(4).
Para avaliação dos resultados radiográficos e análise estatística, foram usadas as seguintes variáveis: 1) valor angular da cunha ressecada; 2) espaço articular; 3) geodos (acetabular e femoral); 4) esclerose (acetabular e femoral); e 5) osteófitos (acetabular e femoral).
Critérios de indicação cirúrgica
Critério clínico - Neste trabalho, a principal indicação clínica para a cirurgia foi a dor(5-7). A pontuação menor ou igual a quatro(4) foi o critério de indicação cirúrgica.
Na mobilidade articular a flexão deve ser superior a 60º(8) e é necessária adução igual ou superior ao valor angular da valgização planejada(9).
Foi indicado o procedimento em pacientes com idade inferior a 60 anos(10-12).
Os critérios de contra-indicação foram as artroses de etiologia metabólica ou inflamatória(13,14) e limitação da mobilidade articular, flexão menor que 60º ou adução menor que 15º(8).
Critério radiográfico - Utilizamos a radiografia dinâmica em adução máxima(2), como critério radiográfico de indicação cirúrgica; se nesta posição há melhora da congruência articular, aumento da área de transmissão de car-(15-17) e aumento do espaço articular(18), indicamos o procedimento.
Método estatístico - Para a análise dos resultados foram aplicados testes não paramétricos, levando-se em conta a natureza e a distribuição das medidas estudadas.
As variáveis do período pré-operatório foram correlacionadas com a dor, no período pós-operatório, sendo esta reagrupada em resultado insatisfatório (graus 1, 2, 3 ou 4) e satisfatório (graus 5 ou 6)(2).
Em todas as avaliações foi aplicado o teste de Fisher e fixou-se em 0,05 ou 5% (a< 0,05; p < 0,05) e 0,01 ou 1% (a< 0,01; p < 0,01) o nível de rejeição da hipótese de nulidade.
RESULTADOS CLÍNICOS
Na nossa casuística observamos 32 pacientes (97,0%) com resultado satisfatório, quanto à dor, no primeiro ano pós-operatório. No quinto ano de seguimento, 27 pacientes (81,9%) mantinham-se assintomáticos ou com pouca queixa de dor, mas no 10º ano somente 16 pacientes (48,5%) estavam com pouca queixa dolorosa (tabela 2).
Encontramos redução estatisticamente significante da dor após um e cinco anos de seguimento pós-operatório, com relação à dor no período pré-operatório (p < 0,01) (tabela 2).
Não há diferença estatisticamente significante quando comparamos o grau de dor no período pré-operatório com o grau de dor após dez anos de seguimento.
Não há correlação estatisticamente significante entre a marcha e a mobilidade nos períodos pós-operatórios padronizados com a dor nos períodos analisados.
Foram feitas correlações entre idade, sexo e atividade física com o grau de dor nos períodos pós-operatórios padronizados e não foram encontradas correlações estatisticamente significantes.
Também realizamos correlações entre diagnóstico, lado operado, grau de adução no período pré-operatório, alinhamento do joelho e tipo de artrose com o grau de dor nos períodos pós-operatórios padronizados e não encontramos correlação estatisticamente significante.
RESULTADOS RADIOGRÁFICOS
Na análise dos resultados radiográficos, somente a cunha de 15 a 30º teve correlação estatisticamente significante com o resultado satisfatório, com um (tabela 3) e cinco (tabela 4) anos de seguimento pós-operatório. As demais avaliações radiográficas não tiveram influência estatística nos resultados clínicos.
COMPLICAÇÕES
Na nossa casuística foi utilizada osteossíntese estável, conforme a técnica AO®, em 31 quadris (93,9%) e observamos, após um ano de seguimento pós-operatório, um caso de pseudartrose (3,0%), sendo indicada artroplastia total do quadril. Nos dois primeiros casos operados foi utilizada síntese mínima (pinos de Steinmann) e um dos casos evoluiu com anquilose do quadril, sendo submetido a artroplastia.
A infecção superficial foi observada em dois casos (6,1%), que evoluíram para a cura, após curativos sucessivos. Não houve comprometimento ósseo nestas infeções.
A trombose venosa foi observada em um paciente (3,0%), sendo este medicado, evoluindo para a cura.
Os casos com limitação progressiva da mobilidade articular não foram enquadrados como complicação e, sim, como evolução natural do procedimento(18,19).
DISCUSSÃO
Em nosso estudo, 33 pacientes (n = 33 quadris) foram submetidos à osteotomia intertrocantérica valgizante, segundo os princípios de Pauwels(15,16); a média de idade foi de 35,2 + 13,5 (16 a 59 anos); 27 pacientes (81,8%) tinham idade inferior a 50 anos, faixa etária em que a artroplastia não é a melhor indicação(20), sendo recomendada solução biológica para este grupo de pacientes(21).
A osteotomia intertrocantérica, procedimento muito utilizado entre as décadas de 50 e 70(22), seria a indicação mais conservadora, preservando o estoque ósseo e evitan-do-se a artroplastia total do quadril, na qual, segundo Dorr et al.(23) e Callaghan(24), a incidência de soltura em pacientes mais jovens foi maior e o pior prognóstico foi em pacientes com menos de 30 anos.
No nosso período de seguimento mínimo de dez anos, os resultados mostraram-se muito semelhantes aos encontrados na literatura, haja vista que também pudemos observar que os resultados cirúrgicos tendem a piorar quanto maior o tempo de seguimento(25); a média da eficácia da cirurgia é de sete a oito anos(26); a partir de então, ocorre progressiva deterioração da articulação, com recidiva da sintomatologia. Salenius et al.(27) relatam em seus estudos que existem evidências de que o efeito da osteotomia pode durar mais de 20 anos.
Na análise estatística desses resultados, encontramos redução estatisticamente significante da dor após um e cinco anos de seguimento pós-operatório, em relação ao período pré-operatório (teste de Fisher - p < 0,01) (tabela 2). No 10º ano de seguimento pós-operatório, não existe diferença estatisticamente significante quando comparado com o período pré-operatório.
Concluímos que a redução da dor é o único aspecto clínico que se altera no período pós-operatório de modo estatisticamente significante. A mobilidade articular pouco se altera com a cirurgia.
Todas as publicações pesquisadas enfatizam que o aspecto relevante na avaliação clínica é a dor, preconizando o procedimento, principalmente para o alívio do quadro doloroso(5-7). A melhora no padrão da marcha é justificada pelo alívio da dor. A mobilidade articular no pós-operató-rio permanece inalterada ou piora no seguimento tardio(28). Nos nossos pacientes, os resultados foram semelhantes aos dos trabalhos pesquisados.
A média da cunha de base lateral ressecada nas osteotomias em nosso estudo foi de 19,00º + 6,26º. Na técnica cirúrgica, observamos que a cunha ideal para restaurar o equilíbrio biomecânico do quadril é entre 15 e 30º, independente do ângulo cervicodiafisário do período pré-ope-ratório, sendo estatisticamente significante em relação ao resultado satisfatório, nas avaliações com um e cinco anos de seguimento pós-operatório (p < 0,01).
Os estudos mais recentes de Poss(29,30), Millis et al.(31,32), Iwase et al.(33), Perlau et al.(34) e Gotoh et al.(35) e os nossos próprios resultados nos estimulam à indicação e à realização da osteotomia intertrocantérica, respeitando-se os critérios de indicação, já citados anteriormente.
Sabemos, pela revisão da literatura e pelos resultados do nosso trabalho, que a osteotomia intertrocantérica valgizante não é a solução definitiva no tratamento da artrose do quadril, porém propicia ao paciente alívio da dor por um período médio de dez anos, dependendo da precocidade do diagnóstico e do procedimento cirúrgico. Na recidiva do quadro doloroso, este procedimento não impossibilita a artroplastia total do quadril(36).
A osteotomia intertrocantérica valgizante no tratamento da artrose do quadril, respeitando-se os critérios de seleção do paciente, planejado e realizado de forma correta, é um procedimento confiável e adequado para pacientes da mesma faixa etária do nosso estudo.
CONCLUSÕES
O nosso percentual de resultados clínicos e radiográficos satisfatórios, no seguimento de dez anos, permitenos indicar o procedimento, nas condições em que foi realizado o nosso estudo.
2) A valgização ideal é entre 15 e 30º, independente do ângulo cervicodiafisário pré-operatório.
3) O procedimento propicia o alívio da dor, sem melhora significativa da mobilidade articular.
4) A osteotomia intertrocantérica valgizante tem vida útil média de dez anos.
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