1. Médico do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia-INTO/HTO; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.
2. Chefe do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia-INTO/HTO; Mestre em Medicina Escola Paulista de Medicina EPM-Unifesp; Vice-Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia - CET/SBOT.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Geraldo Motta Filho, Rua Ferreira de Resende, 14, apto. 302 - 22471-170 - Rio de Janeiro, RJ. E-mail: geraldomotta@terra.com.br
A injeção intramuscular no músculo deltóide tem sido evitada em alguns centros. A região de escolha tem sido o quadrante látero-superior do músculo glúteo máximo. Isso se deve a maior percentual de complicações decorrentes de injeções realizadas no músculo deltóide quando comparadas àquelas aplicadas no glúteo, sendo que as mais freqüentes são as contraturas musculares.
O objetivo deste relato é demonstrar como simples aplicação de medicamento por via intramuscular no deltóide pode acarretar lesão que compromete a função do membro superior por paralisia do nervo axilar(1).
ANATOMIA
O nervo axilar origina-se do fascículo posterior do plexo braquial. Sua porção proximal encontra-se em posição lateral em relação ao nervo radial, em posição posterior à artéria axilar e anterior ao músculo subescapular, dirigindo-se ao espaço quadrangular. Atravessa esse espaço acompanhado da artéria circunflexa posterior, onde está em íntimo contato com a cápsula inferior. Ao deixar esse espaço o nervo segue pelo aspecto posterior do colo umeral, dividindo-se nos ramos musculares anterior e posterior(2).
O ramo anterior continua circundando o colo umeral, em direção anterior, junto às fibras do deltóide, inervando a parte clavicular e acromial deste músculo. O ramo anterior do nervo axilar está comumente localizado entre 3 e 7cm inferior-mente à borda lateral do acrômio(3).
O ramo posterior inerva a parte espinal do deltóide e também o músculo redondo menor, assim como é responsável pela inervação sensitiva da parte súpero-lateral do braço, através de um ramo sensitivo terminal.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 67 anos de idade, auxiliar de laboratório, compareceu a um serviço médico em 2/5/2001 para receber vacina contra gripe, difteria e tétano, sendo submetido nessa oportunidade a uma injeção no músculo deltóide de cada braço. No dia seguinte apresentava dor e impotência funcional no ombro direito, que evoluiu com exacerbação da sintomatologia no decorrer da semana. Procurou tratamento médico e foram prescritos analgésico e fisioterapia. Persistiu com queixas, sendo encaminhado ao INTO-HTO após seis meses, em 14/11/2001, queixando-se de dor intensa e apresentando acentuada impotência funcional.
No exame físico apresentava: no ombro direito, flexão anterior ativa de 80o e passiva de 130o; rotação externa de 45o e interna em T12. Os rotadores externos e o subescapular apresentavam a força preservada e comparável com a do lado contralateral. No ombro esquerdo, a flexão anterior ativa e passiva era de 150o; a rotação externa, de 50o e a interna em T8.
Não havia contração muscular visível ou palpável das fibras da parte clavicular e acromial do deltóide à direita. Já a espinal apresentava contração muscular palpável de suas fibras (fig. 1, a e b). Foi registrada alteração da sensibilidade na área do nervo axilar.
O quadro clínico sugeria paralisia do nervo axilar, sendo iniciada a reabilitação por meio de cinesioterapia e eletroestimulação.
O diagnóstico foi confirmado pela eletroneuromiografia (ENM), que revelou comprometimento significativo do nervo axilar com potenciais polifásicos longos e de baixa amplitude, sugestivos de processo de reinervação. No momento do exame, observou-se neurocondução com valores indetermináveis no nervo axilar. O exame radiográfico do ombro não revelou anormalidades. Cerca de sete meses após o acidente, em 26/12/01, o paciente referia melhora da dor, apesar de não apresentar alterações substanciais do quadro clínico objetivo quando comparado com o da consulta anterior.
A revisão clínica após aproximadamente três meses mostrou melhora relativa da função e melhora acentuada da dor, apesar da persistência dos sinais clínicos da paralisia do nervo axilar acometendo as partes clavicular e acromial do deltóide. Nessa ocasião, o exame físico do ombro direito apresentava: flexão anterior ativa de 100o e passiva de 130o; rotação externa de 45o e interna em T8 (fig. 2, a e b).
O tratamento fisioterápico foi mantido e solicitada ultrasonografia do ombro para afastar eventuais condições associadas que pudessem influenciar na evolução clínica do paciente. A ecografia não mostrou alterações significativas nos tendões que compõem o manguito rotador.
Após 11 meses do episódio inicial o paciente apresentava acentuada melhora da função com o seguinte exame físico: flexão anterior ativa e passiva de130o; rotação externa de 45o e interna em T8.
Após completar um ano solicitamos novo exame de ENM. Esse demonstrou que não existiam sinais de regeneração nervosa, embora tenha ocorrido certo grau de recuperação funcional.
A revisão clínica realizada em 22/12/03, 31 meses após a injeção no músculo deltóide, mostrou não existirem alterações sensitivas na área autônoma do nervo axilar. A flexão, a rotação externa e a interna do ombro eram comparáveis às do lado contralateral (figs. 3 e 4, a e b).
DISCUSSÃO
A injeção intramuscular no deltóide é procedimento muito utilizado. Contudo, essa prática pode trazer sérias complicações tais como contratura muscular do deltóide, necrose muscular e lesões de graus variáveis do nervo axilar.
A lesão nervosa pode ocorrer por três mecanismos: irritação química por ação tóxica do medicamento, neurite progressiva e inflamatória no caso de vacinas e pela lesão mecânica direta do nervo pela agulha(4).
O nervo axilar está localizado a 5cm da borda lateral do acrômio(2). É este o local recomendado em vários livros-texto para injeções na massa do deltóide(4). Entretanto, estudos anatômicos recentes mostram que essa distância pode variar de 3 e 7cm daquela eminência óssea, tornando perigosa a técnica clássica para a integridade do nervo axilar(3).
O restabelecimento parcial da função no caso aqui descrito, mesmo na ausência de regeneração nervosa, ocorreu provavelmente pela compensação funcional exercida pelos músculos que compõem o manguito rotador e a cintura escapular. Apesar da persistência da limitação parcial da função, o paciente sentia-se parcialmente satisfeito só pela melhora significativa da dor.
Em virtude da variação da localização anatômica do nervo axilar e considerando o potencial da seqüela causada pela lesão neural, acreditamos que a injeção intramuscular no músculo deltóide não deve ser o sítio de primeira escolha. O risco de complicações com a utilização dessa via é muito maior se comparada com outras como, por exemplo, o quadrante súpe-ro-lateral da região glútea ou ainda a face lateral do músculo quadríceps.
2. Burkhead W., Scheinberg R., Box G.: Surgical anatomy of the axillary nerve. J Shoulder Elbow Surg 1: 31-36, 1992.
3. Steinmann S.P., Moran E.A.: Axillary nerve injury: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 9: 328-335, 2001.
4. Perry A.G., Potter P.A.: Clinical Nursing Skills and Technique, 4th ed. St. Louis, Mosby, p. 631, 1998.
