FMUSP.
1. Professor Titular e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP.
2. Membro Titular da SBOT; Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP; Assistente do Grupo de Artroplastias e Coordenador do Laboratório de Artroscopia do IOT-HC-FMUSP.
3. Membro Titular da SBOT; Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP; Assistente do Grupo de Trauma do IOT-HC-FMUSP.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Prof. Marco M. Amatuzzi, Av. Nove de Julho, 5.519, cj. 51 - 01407-200 - São Paulo, SP. Fax: 3062-1691 / Tel.:3069-6815.
A osteonecrose do joelho é conhecida desde a década de 60 em suas características clínicas, radiológicas e anatomopatológicas.
Em recente artigo de atualização publicado na Revista Brasileira de Ortopedia, discorremos sobre a osteonecrose idiopática do joelho (ON)(1). A afecção foi descrita inicialmente por Ahlback et al(2). É doença diferente da osteoartrose e da osteocondrite dissecante de jovens e que acomete três vezes mais mulheres do que homens com mais de 55 anos de idade e geralmente obesos(1,3).
A ON tem características clínicas próprias, como dor de início repentino que piora aos esforços(4,5). A ocorrência de dor noturna é bastante freqüente, geralmente referida no côndilo femoral medial, local de maior incidência da ON(6,7). O exame físico pode demonstrar dor à palpação da interlinha articular do joelho, bem como à palpação dos côndilos femorais ou tibiais, em pontos localizados. A dor na interlinha articular pode sugerir lesão meniscal, que é, certamente, o diagnóstico diferencial mais importante(8). Desvios de eixo dos membros inferiores também podem ser observados, principalmente nas fases tardias da doença.
Há duas teorias principais quanto à fisiopatologia da ON(7). Uma menciona a importância de fatores genéticos que induzam hipercoagulabilidade, o que poderia levar a microtromboses na intimidade do osso esponjoso subcortical, microfraturas e osteonecrose quando um indivíduo é exposto a dada situação, como fatores ambientais ou fatores epigênicos(9). A outra teoria é a traumática, que explicaria as osteonecroses que se seguem à meniscectomia(4,5,10).
Os exames por imagem definem as fases da doença. O aspecto radiológico da ON pode variar desde a ausência de sinais até a presença do defeito ósseo associada à osteoartrose(9). A cintilografia óssea realizada em torno da oitava semana de evolução da doença permite seu diagnóstico precoce e seu estadiamento. A ON é dividida evolutivamente em três fases: instalação, atividade e remissão, segundo o estadiamento cintilográfico(1,8,9,11,12). A cintilografia óssea deve ser feita nas projeções em ântero-posterior e perfil; é no perfil que se podem diferenciar as imagens da articulação femoropatelar da femorotibial, que se sobrepõem nas imagens em ântero-posterior(8, 9,11).
Casos agudos já mostram área hipercaptante na fase de enchimento, permanecendo hipercaptantes nas fases metabólica e tardia. Casos subagudos só mostram hipercaptação a partir da fase metabólica e casos crônicos, a partir da fase tardia(11). Na fase de remissão, não há mais captação.
Assim, a comparação de exames de cintilografia realizados em períodos seqüenciais de quatro meses permite-nos acompanhar a evolução da ON.
Em relação à indicação da ressonância magnética (RN) em casos de ON há ainda certa controvérsia entre os autores, pois alguns afirmam que podem haver resultados falso-negativos em lesões recentes, mesmo com cintilografia positiva(13,14,15,16). Apesar disso, a RN é método adequado para o diagnóstico da ON antes de aparecerem as alterações radiográficas. Existem alguns trabalhos recentes que sugerem que a RN possa ter valor prognóstico importante; entretanto, carecem ainda de confirmação e padronização.
A classificação mais utilizada para a ON é a de Koshino et (17). Esta classificação divide a afecção em cinco estágios, de acordo com as características radiográficas e cintilográficas encontradas: estágio 1 - radiografias normais e cintilografia positiva (fig. 1); estágio 2 - as radiografias demons-tram aplanamento do planalto tibial e do côndilo femoral e cintilografia positiva; estágio 3 - as radiografias mostram áreas de radioluzência, halo esclerótico no foco de ON e áreas de esclerose distal a este - cintilografia positiva; estágio 4 - as radiografias mostram áreas de radioluzência, presença de seqüestro, halo esclerótico no foco de ON e áreas de esclerose distal a este - cintilografia positiva; estágio 5 - as radiografias mostram redução do espaço articular marcadamente, presença de osteófitos e áreas de esclerose subcondral - cintilografia positiva.
A importância de classificar a doença determinando sua fase está na possibilidade de prever a evolução e de estabelecer o tratamento adequado.
Quando já aparecem as imagens da doença nas radiografias, há duas maneiras simples de avaliar a magnitude da necrose. A primeira é a medida da área da lesão, que pode ser obtida pela multiplicação do maior eixo na radiografia de frente e na de perfil do joelho. A segunda é a razão entre a largura da lesão e a do côndilo femoral na incidência ântero-posterior.
Esta última tem a vantagem teórica de correlacionar o tamanho da lesão ao tamanho do joelho e não estar sujeita a erros advindos da ampliação da imagem radiográfica. As lesões com área inferior a 3,5cm2 têm bom prognóstico, ao passo que as maiores que 5cm2 têm mau prognóstico, havendo uma zona maldefinida entre esses dois valores(18). A razão entre a largura da lesão e a do côndilo é usada como parâmetro para o prognóstico; as lesões maiores de 50% estão relacionadas a mau prognóstico(19).
Nas fases iniciais de reparação há neovascularização, aposição de tecido ósseo neoformado e remodelação da fibrocartilagem articular. Nessa fase pode ser formada uma zona osteocondral avascularizada, que será absorvida ou não, resultando na reparação da lesão ou no desprendimento do fragmento avascular na articulação, formando um corpo livre. Este processo é autolimitado, completando-se em cerca de 18 meses.
Assim, o resultado final poderá ser a reintegração do fragmento avascular ou a permanência do defeito articular, passo inicial de processo degenerativo (osteoartrite) que levará à destruição articular, particularmente quando a lesão ocorre na zona de apoio(1,4,5).
Neste trabalho, avaliamos uma série de casos de ON com resultado funcional determinado pela escala de Lysholm para a identificação de fatores relacionados à melhor evolução.
MATERIAL E MÉTODO
De janeiro de 1990 a 2002, foram atendidos no IOT-HC-FMUSP 108 pacientes com diagnóstico de osteonecrose em 110 joelhos. Dos 108 pacientes avaliados, foram excluídos oito por apresentar características atípicas da osteonecrose idiopática: idade inferior a 50 anos ou comprometimento seqüencial nos dois joelhos.
Outro critério de exclusão foi a perda de seguimento do caso. Os pacientes deveriam ter ao menos 24 meses de acompanhamento para ser incluídos neste estudo. Dessa maneira, dos 100 pacientes com diagnósticos de ON, realizamos a exclusão de mais quatro por perda de acompanhamento.
A casuística compõe-se, portanto, de 96 pacientes com diagnóstico de ON. A distribuição quanto ao sexo foi de 67 pacientes femininos (70%) e 29 masculinos (30%). A idade variou de 55 a 81 anos, com média de 63 anos. Houve predomínio de caucasianos: 78 pacientes caucasianos para quatro pacientes afro-brasileiros. Os 14 pacientes restantes são de etnias mistas.
Foi utilizada a escala de Lysholm para a avaliação dos resultados, como se segue: L1 - Lysholm alto - boa evolução, bom resultado, pontuação 84; L2 - Lysholm intermediário - resultado mediano, pontuação entre 84 e 72; L3 - Lysholm baixo - má evolução, mau resultado, pontuação < 72.
O côndilo medial do fêmur foi o mais afetado pela doença em 76 joelhos (79,1%), seguido do côndilo medial da tíbia em 17 joelhos (17,7%). Um (1%) dos joelhos apresentava ON da patela e dois (2,1%), do côndilo femoral lateral. História de dor súbita esteve presente em 87 casos (91%) e 89 referiram dor noturna (93%).
A data de início dos sintomas foi obtida pela história na qual 91% dos pacientes (com início súbito) referem, com muita precisão, esse momento. Os sintomas tinham duração superior a seis semanas em 84 pacientes (87,5%); 66 já se haviam submetido a algum tipo de tratamento fisioterápico (68,7%) e 13 referiam operações pregressas. Essas operações pregressas estão especificadas na tabela 1.
Todos os pacientes tinham a doença estadiada até o estágio 3 e foram submetidos a tratamento conservador, baseado na retirada da carga e orientação de guardar repouso relativo.
Para aqueles com dor intensa, recomendamos o uso de um par de muletas ou bengala até que os sintomas diminuíssem, o que não passou de uma semana. A hidroginástica foi indicada para suprir a necessidade de atividade física. Controles com cintilografia foram feitos a cada três meses, até o desaparecimento das imagens hipercaptantes e normalização dos achados radiológicos, que coincidia com a cessação dos sintomas, ou a mudança de conduta pelo insucesso do tratamento (figs. 1 e 2).
Os pacientes que apresentavam a doença na fase 4 ou mais não foram incluídos no grupo inicial, uma vez que representam estágios de seqüela e não de "atividade" da doença (fig. 3).
Dos pacientes, 19 que se encontravam nos estágios 2 ou 3 não obtiveram melhora com o tratamento conservador e apresentaram sinais clínicos objetivos de distúrbio mecânico, com crises de agudização recorrentes, desvio axial e travamentos articulares. Estes pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico: desbridamento articular, perfurações e meniscectomia artroscópica, osteotomia ou artroplastia total do joelho.
Na avaliação dos resultados foram considerados bons aqueles com Lysholm alto, radiografia normal e cintilografia negativa.
Os considerados maus, com Lysholm médio ou baixo, não melhoraram com o tratamento ou tiveram seus sintomas acentuados, com a cintilografia mostrando áreas de captação que não diminuíram com o tempo ou que evoluíram para uma fase pior, confirmada na radiografia. Quando apareciam desvios de eixo, foi indicado tratamento cirúrgico e o resultado do tratamento clínico considerado como mau.
RESULTADOS
Dos joelhos, 77 (80,2%) evoluíram bem, com cura sintomática e radiológica da ON, no prazo de 12 a 16 meses da data do início dos sintomas (tabela 2). As causas dos maus resultados estão na tabela 3.
Os outros 19 com má evolução foram submetidos a tratamento cirúrgico (tabela 4).
Dos 19 joelhos operados após o diagnóstico, nove obtiveram bom resultado, confirmado pela radiografia e cintilografia e 10 resultados foram considerados maus, devido a manutenção ou piora da sintomatologia. Nota-se que a operação que propiciou os piores resultados foi o desbridamento artroscópico, feito nos casos sem desvio de eixo e que não tinham atingido a fase 4; neles sempre se incluiu a meniscectomia parcial (tabela 2).
DISCUSSÃO
A classificação em cinco fases da ON é aceita pela maioria dos estudiosos; todavia, seu tratamento em alguns pontos não é bem definido, sendo controversos diversos procedimentos cirúrgicos, como o desbridamento articular, perfurações e/ou abrasão da área afetada(18,19,20). As osteotomias e artroplastias, parciais ou totais do joelho, são operações bem indicadas quando existe colapso da cartilagem articular ou para a deformidade em varo conseqüente ao colapso articular (fig. 3)(7,8,9,11,21).
Koshino et al preconizam o uso da artroscopia, que teria a finalidade de observar o revestimento cartilaginoso na osteonecrose, que, se presente e íntegro, contra-indicaria procedimento intra-articular, enfatizando a necessidade de estadiar a doença para instituir o tratamento(22).
Os mesmos autores preconizam enxertos ou perfurações, dependendo do tamanho da lesão e da presença de lesão cística, mas através de uma janela no côndilo femoral, onde é perfurado um túnel em direção à lesão; por esse túnel e com auxílio de curetas, a zona necrótica é limpa e são colocados pequenos enxertos esponjosos, geralmente retirados da cunha da osteotomia supratuberositária que acompanha esse procedimento nas deformidades em varo(22). Não temos experiência com essa técnica, pois em nossos pacientes nunca houve um caso de dor aguda que o justificasse.
Muheim e Bohne recomendam tratamento conservador nos estágios 1 e 2, quando a lesão pode estabilizar-se e o paciente tornar-se assintomático, ressaltando a necessidade de osteotomia nos joelhos em que haja desvio angular(8). A curetagem e desbridamento das lesões e também as meniscectomias estão contra-indicadas porque estes procedimentos favorecem o aparecimento da osteoartrite(17,19).
As artroplastias totais ou parciais estão recomendadas em fases tardias, principalmente nos casos em que o diâmetro na lesão radiológica é maior que 50% do tamanho do côndilo(17,19). Koshino(17) e Lotke et al(19) afirmam ainda que o prognóstico da enfermidade depende do tamanho da lesão inicial e que tanto o desbridamento artroscópico como a meniscectomia são contra-indicados, pois podem até mesmo desencadear as ON. Essa opinião é corroborada por muitos outros autores, o que vem ao encontro de nossos achados(7,22,23,24,25).
A indicação de iniciar o tratamento pelo conservador, quando a cartilagem de revestimento estiver íntegra, encontra respaldo em diversos trabalhos, que referem também que o mau resultado, que reflete o desapontamento de médicos e pacientes, pode estar relacionado à falta de capacidade do médico em assumir o controle sintomático da dor ou da rebeldia dos pacientes em restringir o apoio nos seis meses iniciais da doença(1,7,11,15).
A osteotomia é indicada quando há desvio de eixo do membro inferior e a artroplastia, quando se desenvolvem lesões degenerativas numa área maior que 50%(13).
Se considerarmos todos os casos do nosso material que fo-ram operados, desde os que vieram para consulta com operação prévia e os que o foram por insucesso do tratamento conservador, teremos uma avaliação das operações realizadas sobre joelhos com ON, em qualquer tempo.
Se analisarmos globalmente a tabela 5, referente às operações realizadas, antes e depois do diagnóstico, verificamos que o número de maus resultados é muito alto. Entretanto, as tabelas 1 e 4 nos levam a concluir que as grandes causadoras dos maus resultados são as operações intra-articulares de meniscectomia e desbridamento.
A meniscectomia, quando realizada, mesmo por via artroscópica, a partir de 40 anos, já propicia resultados duvidosos e é contra-indicada na terceira idade, quando freqüentemente se confunde a meniscopatia degenerativa com a lesão sintomática; nesses casos, o mau resultado das meniscectomias quase sempre é associado à osteonecrose, que se instala ou já estava instalada no joelho(14,15,16,17,18).
Os pacientes incluídos neste estudo são comparáveis àqueles descritos na literatura quanto à distribuição por idade, sexo e quadro clínico(2,4,8,11,13). O grupo de jovens que excluímos de nossa relação de pacientes, por duvidar do próprio diagnóstico, merece ser estudado. Talvez sejam casos de fratura de estresse, próprias da idade e que às vezes até se repetem em outra localização no próprio joelho(13).
No tratamento da ON é importante o diagnóstico preciso para que não se permita que a doença evolua para as fases mais tardias, que exigem tratamento mais agressivo. Detalhes específicos da história clínica devem ser considerados e as radiografias e cintilografias são os exames mais aconselhados. O diagnóstico diferencial mais importante é com as lesões de menisco, muitas vezes confundidas com as meniscopatias degenerativas do idoso(1,2,3,4,5,6,7).
Fica claro no estudo dessa doença idiopática que o tratamento cirúrgico indicado nas fases iniciais da doença não é a melhor escolha; e que a meniscectomia simples pode desencadear a doença ou piorar um quadro já existente, como foi observado por Muscolo et al, Pruès Latour et al e Johnson et (21,25,26).
Os 13 joelhos que já tinham sido operados antes do diagnóstico de ON ter sido feito e os que nós mesmos operamos demonstram isso. Todavia, não há dúvida de que as osteotomias ou próteses estão sempre indicadas para os casos em que haja desvios axiais ou em que a lesão já estabelecida seja maior que 50% da área cartilaginosa correspondente.
Encontramos poucos relatos a respeito do resultado do tratamento conservador na literatura; entretanto, embora nossos resultados sejam contrários aos observados por autores como Marti et al(14), o tratamento conservador, como conduta inicial, encontra respaldo em diversas publicações(1,20,27). A indicação de osteotomia quando há deformidade axial e da artroplastia quando se desenvolvem lesões degenerativas na articulação é defendida por Ecker e Lotke(27), ao contrário de outros que defendem o tratamento cirúrgico precoce, como Koshino et al(17).
CONCLUSÃO
Este estudo sugere que, nesta doença, o mais importante é o diagnóstico precoce, permitindo que se faça o tratamento adequado e a profilaxia da lesão articular irreversível. Para isso, o paciente tem necessidade absoluta de entender o objetivo do tratamento. O médico deve empregar toda sua capacidade de persuasão, para que uma senhora de 60 anos use muleta ou bengala, restrinja suas atividades de marcha e não ceda à tentação de encontrar uma saída fácil num procedimento supostamente simples e de baixa morbidade, que seria a artroscopia do joelho.
2. Ahlback S., Bauer G.C.H., Bohne W.H.: Spontaneous osteonecrosis of the knee. Arthritis Rheum 11: 705-733, 1968.
3. Patel D.V., Breazeale N.M., Behr C.T., Warren R.F., Wichiewicz T.L., O'Brien S.J.: Osteonecrosis of the knee: current clinical concepts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 6: 2-11, 1998.
4. Norman A., Baker N.D.: Spontaneous osteonecrosis of the knee and medial meniscal tears. Radiology 129: 653, 1978.
5. Nakamura N., Horibe S., Nakamura S., Mitsuoka T.: Subchondral micro- fracture of the knee without osteonecrosis after arthroscopic medial menis- cectomy. Arthroscopy 18: 538-541, 2002.
6. Motohashi M., Morii T., Koshino T.: Clinical course and roentgenographic changes of osteonecrosis in the femoral condyle under conservative treat- ment. Clin Orthop 266: 156-161, 1991.
7. Houpt J.B., Pritzker P.H., Alpert B., Greyson N.D., Gross A.E.: Natural history of spontaneous osteonecrosis of the knee (SONK): a review. Semin Arthritis Rheum 13: 212-227, 1983.
8. Muheim G., Bohne W.H.: Prognosis in spontaneous osteonecrosis of the knee. Investigation by radionuclide scintimetry and radiography. J Bone Joint Surg [Br] 52: 605-612, 1970.
9. Lieberman J.R., Berry D.J., Mont M.A., Aaron R.K., Callaghan J.J., Ray- adhyaksha A., Urbaniak J.R.: Osteonecrosis of the hip: management in the twenty-first century. J Bone Joint Surg [Am] 84: 834-853, 2002.
10. Hall F.M: Osteonecrosis of the knee and medial meniscal tears. Radiology 133: 828, 1979.
11. Lotke P.A., Ecker M.L., Alavi A.: Painful knees in older patients: radionu- clide diagnosis of possible osteonecrosis with spontaneous resolution. J Bone Joint Surg [Am] 59: 617-621, 1977.
12. Greyson N.D., Lotem M.M., Gross A.E., et al: Radionuclide evaluation of spontaneous femoral osteonecrosis. Radiology 142: 729, 1982.
13. Lotke P.A., Ecker M.L., Barth P., Lonner J.H.: Subchondral magnetic reso- nance imaging changes in early osteoarthrosis associated with tibial osteone- crosis. Arthroscopy 16: 76-81, 2000.
14. Marti C.B., Rodriguez M., Zanetti M., Romero J.: Spontaneous osteonecro- sis of the medial compartment of the knee: a MRI follow-up after conserva- tive and operative treatment, preliminary results. Knee Surg Sports Trauma- tol Arthrosc 8: 83-88, 2000.
15. Pollack M.S., Dalinda M.K., et al: MRI in evaluation of suspected osteone- crosis of the knee. Skeletal Radiol 16: 121-127, 1987.
16. Lecouvet F.E., Van De Berg B.C., Maldague B.E., et al: Early irreversible osteonecrosis versus transient lesions of the femoral condyles: prognostic value of subchondral bone and marrow changes on MR imaging. AJR Am J Roentgenol 170: 71-77, 1998.
17. Koshino T.: The treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee by high tibial osteotomy with and without bone-grafting of the lesion. J Bone Joint Surg [Am] 64: 47-58, 1982.
18. Lotke P.A., Ecker M.L.: Osteonecrosis of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 70: 470-473, 1988.
19. Lotke P.A., Abend J.A., Ecker M.L.: The treatment of osteonecrosis of the medial femoral condyle. Clin Orthop 171: 109-116, 1982.
20. Fairen M.F., Campoy M.R., Guillen J., Gimeno C.: Evolution naturelle et indications du traitement chirurgical de I'osteonecrose des condyles femo- raux. [Natural development and indications for surgical treatment of femoral condyle osteonecrosis]. Acta Orthop Belg 65 (Suppl 1): 116-122, 1999.
21. Muscolo D.L., Costa Paz M., Makino A., Ayerza M.A.: Osteonecrosis of the knee following arthroscopic meniscectomy in patients over 50-years old. Arthroscopy 12: 273-279, 1996.
22. Koshino T., Okamoto R., Takamura K., Tsuchiya K.: Arthroscopy in spon- taneous osteonecrosis of the knee. Orthop Clin North Am 10: 609-618, 1979.
23. Garino J.P., Lotke P.A., Sapega A.A., Reilly P.J., Esterhai J.L Jr.: Osteone- crosis of the knee following laser-assisted arthroscopy surgery: a report of six cases. Arthroscopy 11: 467-474, 1995.
24. Wirth C.J., Stukenborg-Coinsman C., Wefer A.: Osteonekrose des fe- murkondylus (osteonecrosis of the femoral condyle). Orthopade 27: 501- 507, 1998.
25. Pruès Latour V., Bonvin J.C., Fritschy D.: Nine cases of osteonecrosis in elderly patients following arthroscopic meniscectomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 6: 142-147, 1998.
26. Johnson T.C., Evans J.A., Gilley J.A., DeLee J.C.: Osteonecrosis of the knee after arthroscopic surgery for meniscal tears and chondral lesions. Ar- throscopy 16: 254-261, 2000.
27. Ecker M.L., Lotke P.A.: Spontaneous osteonecrosis of the knee. J Am Acad Orthop Surg 2: 173-178, 1994.
