1. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo e Sociedade Brasileira de Artroscopia; Cirurgião de Ombro e Cotovelo da Casa de Saúde São Sebastião, Florianópolis, SC.
2. Professor de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Federal de Santa Catarina.
3. Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Regional de São José, São José, SC.
4. Professor do Departamento de Ciências Morfológicas da Universidade Federal de Santa Catarina.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Lessandro Gesser Luciano, Rua Presidente Coutinho, 579, sala 603 - 88015-230 - Florianópolis, SC.
As primeiras descrições sobre o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial (CLB) relatam a sua origem exclusivamente óssea no tubérculo supraglenoidal(1). Atualmente, descreve-se, além da origem óssea, outra na porção superior do lábio glenóideo(2). Variáveis anatômicas têm sido descritas, considerando as seguintes origens: diretamente no tubérculo supraglenoidal, no lábio, parcialmente intracapsular, extra-si-novial ou, ainda, a ausência do próprio tendão(3,4).
O objetivo do trabalho foi determinar a origem labial do tendão da cabeça longa do bíceps braquial, comparando a visão macroscópica com a avaliação histológica. O conhecimento da anatomia normal e suas variações é contribuição indispensável ao diagnóstico diferencial e tratamento das lesões labiais e bicipitais da região superior da glenóide.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram realizadas, no período compreendido entre janeiro e julho de 2002, dissecções de 36 ombros de 18 cadáveres (16 homens e duas mulheres), de idade adulta, conservados em formaldeído, no LCM da UFSC.
A abordagem foi feita através do sulco deltopeitoral, seguida da desarticulação do ombro, visualização da origem da CLB e sua relação com o lábio da glenóide. O tipo de origem da CLB no lábio glenóideo foi classificado de acordo com Vangsness et al(2) (quadro 1; figuras 1 a 4). As estruturas anatômicas foram documentadas através de fotografias.
A glenóide foi divida em quadrantes e em horas, conforme a orientação de um relógio, marcando os intervalos de 11, 12 e 1 hora, onde foram executados cortes radiais de 2mm de espessura do complexo lábio-tendão, para análise histológica, com o objetivo de delimitar a extensão microscópica do tendão (figura 5).
A origem macroscópica foi determinada, através da visualização, pelo mesmo examinador. Posteriormente, foi realizada avaliação histológica pela microscopia, diferenciando fibrocartilagem ou tendão, em cada intervalo de corte.
Os fragmentos de tecidos foram preparados de acordo com a técnica descrita por Beçak e Paulete(5). As lâminas foram então selecionadas ao microscópio e fotografadas em fotomicroscópio.
RESULTADOS
Em todos os ombros dissecados, tanto no exame macroscópico quanto no histológico, a CLB apresentou fibras que se originavam do lábio superior. Quanto à fixação da CLB no lábio da glenóide, na avaliação macroscópica, ocorreram duas variáveis, segundo a classificação de Vangsness et al (tabela 1; figura 6).
Dos 16 ombros classificados macroscopicamente como tipo I, a avaliação dos cortes histológicos seriados demonstrou que em apenas oito a distribuição das fibras tendinosas foi exclusivamente posterior (confirmou tipo I), porém, nos outros oito ombros ocorreu, além da origem posterior, uma pequena contribuição anterior (na verdade, eram tipo II).
Dos 20 ombros classificados macroscopicamente como tipo II, a avaliação histológica demonstrou que nove tiveram distribuição tendinosa principalmente posterior com pequena contribuição anterior (confirmou tipo II), porém, nos outros 11 ombros, a histologia (tabela 2) demonstrou igual contribuição do lábio anterior e posterior (na verdade, eram tipo III).
Em 16 cadáveres dissecados, houve correspondência na origem entre os lados direito e esquerdo, enquanto em dois a origem não foi simétrica.
Os cortes histológicos demonstraram no lábio a presença de tecido fibrocartilaginoso, com feixes compactos de fibras de colágeno, condrócitos agrupados, com pobre vascularização (figura 7).
A estrutura tendinosa era composta por tecido conjuntivo denso, com fibras colágenas paralelas, separadas por fileiras de núcleos comprimidos que pertencem aos fibroblastos produtores do colágeno e que se transformam em fibrócitos e envolvidos por tecido conjuntivo intersticial vascularizado (figura 8). Há forte associação das fibras de colágeno do lábio e da CLB, que praticamente se misturam nesta região (figura 9).
DISCUSSÃO
A CLB pode estar ausente, ser extra-sinovial, totalmente intracapsular, ocupar posição parcialmente intracapsular ou estar duplicado(4). Cerca de 50% da espessura do tendão originam-se diretamente do tubérculo supraglenoidal. Outros 50% da espessura do tendão originam-se da porção superior do lábio(2). As variações mais comuns relatadas na literatura quanto à origem da CLB referem-se à sua relação com a participação da porção superior do lábio da glenóide(2,3,4).
Observamos macroscopicamente associação entre o lábio glenóideo superior e o tendão do bíceps. Histologicamente, há íntima relação entre as fibras colágenas do lábio e as fibras tendinosas do bíceps. A composição histológica do lábio é relativamente constante em toda sua extensão, com fibras elásticas esparsas em um fundo fibroso denso(6,7,8). Embora o lábio possa parecer microscópica e histologicamente homogêneo, sua aparência macroscópica é variável, não apenas com referência à localização na glenóide, mas também entre indi-víduos(9).
Vangsness et al, em 100 ombros, encontraram macroscopicamente os tipos I (22%), II (33%), III (37%) e IV (8%). Na avaliação histológica tivemos os tipos I (22%), II (47%) e III (31%)(2). Em ambos os estudos houve predomínio da origem labial do bíceps na porção póstero-superior, porém, menor participação da porção ântero-superior em nosso estudo.
Na avaliação histológica dos 16 ombros que macroscopicamente classificamos como tipo I, encontramos em oito deles a presença de tendão no lábio ântero-superior, além da porção posterior, mostrando serem, na verdade, tipo II. Nos 20 ombros que macroscopicamente classificamos como tipo II, encontramos na histologia igual origem anterior e posterior em 11 ombros (tipo III).
Acreditamos que a avaliação macroscópica não é confiável para determinar a precisa origem labial da CLB, uma vez que a histologia mostra que o tendão se espraia pelo lábio anterior de maneira mais extensa do que aparenta macroscopicamente.
Apesar de a porção posterior e inferior do lábio mostrar maior uniformidade, a porção superior e anterior é variável, em forma e aparência(9). Isso dificulta o diagnóstico por métodos de imagem e o tratamento das lesões dessa região por vias de acesso clássicas, reservando à técnica artroscópica a possibilidade de diagnosticá-las e tratá-las com maior precisão(9,10,11).
CONCLUSÕES
A avaliação macroscópica não é confiável para determinar a origem labial do tendão da cabeça longa do bíceps braquial, sendo a participação do lábio ântero-superior, quando analisada microscopicamente, maior do que a sugerida pela inspeção macroscópica.
3. Difiore M.: Atlas de Histologia, 7a ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1984.
4. Vangsness Jr. C.T., Jorgenson S.S., Watson T., et al: The origin of the long head of the biceps from the scapula and glenoid labrum; an anatomical study of 100 shoulders. J Bone Joint Surg [Br] 76: 951-954, 1994.
5. Junqueira L.C.U., Carneiro I.: Histologia Básica, 8a ed., Rio de Janeiro,Guanabara Koogan, 2000.
6. Yeh L., Pedowitz R., Kwak S., et al: Intracapsular origin of the long head of the biceps tendon. Skeletal Radiol 28: 178-181, 1999.
7. Cooper D.E., Arnoczky S.P., O'Brien S.J., et al: Anatomy, histology and vascularity of the glenoid labrum: an anatomical study. J Bone Joint Surg [Am] 74: 46-52, 1992.
8. Longo C., Loredo R., Yu J., Salonen D., et al: Pictorial essay. MRI of the glenoid labrum with gross anatomic correlation. J Comput Assist Tomogr 20: 487-495, 1996
9. Higgins L.D., Warner J.J.P.: Superior labral lesions: anatomy, pathology, and treatment. Clin Orthop 390: 73-82, 2001.
10 .Beçak W., Paulete I.: Técnicas de Citologia e Histologia. Rio de Janeiro, Livros Técnicos e Científicos, 1976.
11. Godinho G.G., Freitas J.M.A., Leite L.M.B., Pina F.R.M.: Lesões SLAP no ombro. Rev Bras Ortop 33: 345-352, 1998.
