1. Médico do SOT-HMMC; Membro Titular da SBOT.
2. Médico Ex-Residente do SOT-HMMC; Membro Titular da SBOT.
3. Membro Titular da SBOT.
4. Médico Coordenador da Residência Médica do SOT-HMMC; Membro Titular da SBOT.
5. Professora do DHE-IBRAG-CB-UFRJ.
6. Mestranda do DHE-IBRAG-CB-UFRJ.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Dr. Vincenzo Giordano, Rua Aristides Espínola, 11/301 - 22440-050 - Rio de Janeiro, RJ. Tel./fax: (21) 2294 9730; e-mail: sot.hmmc@terra.com.br
Lesões do tendão de Aquiles são relativamente comuns em atletas de meia-idade (30 a 50 anos), constituindo importante causa de incapacidade para a prática esportiva(1,2,3). Embora o tratamento não-cirúrgico apresente menor taxa de complicações em relação às partes moles vizinhas, autores têm relata-do maior índice de re-ruptura e de anormalidades da marcha após este procedimento(4,5,6). Em decorrência, o tratamento cirúrgico para as lesões agudas do tendão de Aquiles tem sido utilizado(2,5,7). Inúmeras vantagens vêm sendo relacionadas a esse tipo de tratamento, como maior taxa de retorno às atividades esportivas pré-lesão, menor grau de atrofia da panturrilha, melhor mobilidade do tornozelo e menos queixas após decorrido um ano do trauma(5).
Apesar de existirem na litera-tura diversos estudos experimentais e investigações clínicas sobre esse tendão, pouco tem sido divulgado acerca de qual técnica de sutura deve ser utilizada para as rupturas agudas. Em teoria, tal escassez de informações pode levar à hipótese de que não há diferenças entre as técnicas de sutura empregadas atualmente. A questão principal é se existem mudanças significativas com relação aos comportamentos bioquímico, mecânico e histológico entre essas suturas. Tais respostas podem abrir novos horizontes para futuras investigações utilizando diferentes técnicas de sutura, especificamente desenvolvidas para o reparo do tendão de Aquiles humano.
O objetivo dos autores com este estudo foi investigar os comportamentos bioquímico, histológico e mecânico de duas técnicas de sutura utilizadas para reparar uma ruptura experimental do tendão de Aquiles de coelhos.
MATERIAL E MÉTODOS
Preparo dos animais
A presente investigação foi realizada no SOT do HMMC, no DHE do IBRAG, do CB da UERJ e no LCE do DC da FM da UFRJ. Foram utilizados 15 coelhos Nova Zelândia, machos, esqueleticamente maduros, com peso médio de 2,5kg. Os cuidados com os cobaias e os procedimentos experimentais foram realizados de acordo com as normas recomendadas pela Convenção Européia para proteção de animais vertebrados(8). Dos coelhos, cinco foram utilizados apenas para análise mecânica e outros 10 animais foram divididos aleatoriamente em dois grupos e tiveram suas patas traseiras direitas tricotomizadas e degermadas.
Após injeção intramuscular de 1ml de cloridrato de quetamina 50mg/ml (100µg/ml) e lidocaína sem vasoconstritor 2% (20µg/ml) na pata traseira direita, realizou-se incisão longitudinal póstero-lateral na região previamente preparada, com exposição dos tendões de Aquiles e plantar longo (fig. 1). Foi realizada secção transversa do tendão de Aquiles a 10mm de sua inserção no calcâneo e tenotomia do tendão plantar longo (fig. 2).
No grupo 1 (n = 5), os animais tiveram o tendão de Aquiles reparado pela técnica de Krackow(9). No grupo 2 (n = 5), os tendões foram suturados utilizando a técnica de Kessler(10). Nos grupos 1 e 2, as extremidades do tendão de Aquiles foram aproximadas e suturadas com monofilamento não absorvível de náilon preto 2-0 (Mononylon®). Reforço periférico foi feito com dois pontos simples de monofilamento não absorvível de náilon preto 4-0 (Mononylon®) (figs. 3 e 4). Em todos os animais, a 5mm proximal e distalmente ao local da tenotomia, foram realizadas marcações com um ponto simples de monofilamento não absorvível de polipropileno azul 2-0 (Prolene®). As diferenças entre as distâncias das marcações nos grupos 1 e 2 foram analisadas estatisticamente pelo teste t de Student com nível de significância a = 0,05(11). Após limpeza da ferida operatória com soro fisiológico a 0,9%, a pele foi fechada com pontos simples de categute absorvível 2-0. Os animais não foram imobilizados e não sofreram restrição quanto à mobilidade, sendo mantidos em local apropriado e colocados em gaiolas individuais. Água e ração padrão foram fornecidas ad libitum.
Os animais foram sacrificados por injeção intravenosa de pentobarbital seis semanas depois do procedimento operatório. Os coelhos tiveram ambos os membros inferiores desarticulados em nível coxofemoral. As patas traseiras operadas foram dissecadas, preservando-se a integridade do tendão de Aquiles suturado. Foi observado o aspecto macroscópico do tendão de Aquiles e registrada a distância entre as suturas de marcação (fig. 5). Os tendões foram fixados em solução tamponada de formaldeído a 4% por cinco dias e em seguida submetidos à avaliação bioquímica e histológica.
A pata traseira esquerda foi utilizada como controle para análise mecânica. Após dissecção, o tendão de Aquiles esquerdo foi seccionado de forma transversa a 10mm de sua inserção no calcâneo, conforme realizado nos grupos I e II, e suturados pelas técnicas de Krackow (n = 5) e Kessler (n = 5).
Cinco animais mantidos em cativeiro para fins de análise mecânica foram sacrificados da mesma forma e seus tendões mantidos intactos e usados como grupo controle na análise biomecânica (grupo 3). As peças foram colocadas em solução salina, dentro de sacos plásticos, e em seguida testadas mecanicamente.
Análise bioquímica
De cada animal foram feitos cinco cortes de 10mm do tendão de Aquiles direito, incluídos em parafina, corados pelo sirius red F3BA 0,1% e eluídos em solução de NaOH 0,1N: metanol PA (1:1) de acordo com metodologia descrita por Lópes-De León e Rojkind(12). O método é baseado na ligação seletiva do sirius red F3BA com proteínas colágenas e tem sido aplicado para medir o colágeno solúvel em cortes que tenham sido fixados em tubos de ensaio. Quanto maior a absorbância, maior a quantidade de colágeno solúvel. Foi realizada leitura direta dos tubos de ensaio (10 x 75mm) no espectrofotômetro com comprimento de onda (?) de 540nm da cor vermelha. Os resultados foram analisados estatisticamente utilizando-se o teste t de Student, com nível de significância a = 0,05(11).
Análise histológica
Para a análise histológica, o tendão de Aquiles direito de cada coelho foi fixado em solução de formaldeído a 4% por cinco dias, processado, incluído em parafina, cortado em fatias transversas de 5mm de espessura e corados pelas técnicas de hematoxilina e eosina (HE) e picrosirius sem e com luz polarizada, seguindo metodologia descrita por Bancroft e Cook(13). A avaliação histológica foi realizada sempre pelos mesmos pesquisadores, de forma aleatória e cega, utilizando-se microscopia de luz.
Análise mecânica
Os tendões de Aquiles utilizados para análise mecânica fo-ram fixados proximal e distalmente em garras especiais, a 5mm do local da lesão experimentalmente produzida no momento do teste. No grupo utilizado como controle, os tendões foram mantidos íntegros, respeitando-se as mesmas distâncias durante sua colocação nas garras especiais, como se tivesse sido feita a tenotomia. Durante todo o ensaio mecânico, os tendões foram mantidos umedecidos com solução salina. Utili-zou-se a máquina universal de ensaios mecânicos Instron®, modelo 4204 (Canton, MA, EUA), com ritmo de extensão de 1mm/min e pressão de 50 libras. Foram registradas a carga máxima e a deformação relativa na carga máxima. A carga máxima, expressa em kN, foi estudada estatisticamente entre os grupos 1 e 2 utilizando-se o teste t de Student, com nível de significância a = 0,05(11).
RESULTADOS
Análise macroscópica dos tendões
No grupo 1, a distância final média entre os pontos foi de 36mm, variando de 32mm a 40mm. No grupo 2, a distância final média entre os pontos foi de 43mm, variando de 34mm a 55mm. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos 1 e 2 (p > 0,05).
Análise bioquímica
No grupo 1, a média de absorbância foi de 1.270, variando de 946 a 2.478. No grupo 2, a média de absorbância foi de 1.067, variando de 611 a 1.456. Embora o grupo 1 tenha produzido maior quantidade de colágeno, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos estudados (p > a = 0,05).
Análise histológica
A análise histológica demonstrou aspecto semelhante entre os grupos 1 e 2. Após seis semanas de sutura, em ambos os grupos foi observado infiltrado inflamatório mononuclear difuso e linear ao longo do endotendão, com áreas de seqüestramento dos fios (acidófilos) e formação de cápsula conjuntiva fina ao redor. Os vasos sanguíneos apresentavam-se dilatados no tecido conjuntivo frouxo do endotendão. No mesotendão e no epitendão, caracterizados pela presença de tecido conjuntivo mais denso, os vasos e os feixes nervosos encontra-vam-se calibrosos. Em áreas próximas à junção miotendínea, foram visualizados pontos de reação inflamatória com estruturas basófilas, sugestivas de calcificação ectópica. No grupo 1, observou-se maior organização dos feixes tendinosos na área central do tendão (fig. 6). No grupo 2, a sutura foi mais localizada em área central com reação inflamatória e cápsula mais fina e menor organização dos feixes tendinosos na área central do tendão (fig. 7).
Análise mecânica
A espessura média dos tendões estudados foi de 5mm e o comprimento médio, de 25mm. Todos os tendões dos grupos 1 e 2 romperam-se na sutura. No grupo 1, a carga máxima média foi de 0,0521kN, variando de 0,0395kN a 0,0582kN, e a deformação relativa média na carga máxima foi de 12,8mm, variando de 8,5mm a 17,7mm (fig. 8). No grupo 2, a carga máxima média foi de 0,0308kN, variando de 0,0231kN a 0,0386kN, e a deformação relativa média na carga máxima foi de 9,2mm, variando de 6,1mm a 11,8mm. No grupo 3, a carga máxima média foi de 0,1499kN, variando de 0,1175kN a 0,1763kN, e a deformação relativa média na carga máxima foi de 6,9mm, variando de 4,6mm a 9,1mm.
Comparando-se a carga máxima registrada nos grupos 1 e 2, observou-se que houve diferença estatisticamente significativa entre as suturas de Krackow e de Kessler (p = 0,03).
DISCUSSÃO
A ruptura do tendão de Aquiles ocorre mais comumente em pacientes de meia-idade(2). Sua incidência, segundo a literatura, está em torno de 13,4 a 37,3 para cada 100.000 (14, 15,16). Houshian et al relataram que a relação homem:mulher é de 3:1, sendo 74,2% dos casos relacionados a atividades esportivas, em indivíduos na faixa etária de 30 a 49 anos(14). Leppilahti et al demonstraram resultados semelhantes em seu trabalho(15). Apesar da freqüência com que essas lesões acontecem na prática clínica diária, o seu tratamento continua controverso.
Certos autores preconizam o tratamento não-cirúrgico(6). Outros preferem o tratamento cirúrgico baseados em melhores resultados funcionais(4,5). Brown et al compararam os dois tipos de tratamentos em 40 tendões de coelhos e observaram alterações mecânicas nos tendões que foram tratados não-cirurgicamente em virtude do excesso de alongamento residual(7).
Buchgraber e Pässler comparam o tratamento não-cirúrgico com a sutura percutânea em 48 pacientes com ruptura aguda do tendão de Aquiles e concluíram que o tratamento cirúrgico é superior por permitir retorno mais rápido do paciente à sua atividade laborativa e diminuir o tempo de imobilização(4). Cetti et al compararam o tratamento cirúrgico com o não-cirúrgico em 111 pacientes com ruptura aguda do tendão de Aquiles, propondo que o tratamento de escolha para essas lesões é cirúrgico, em virtude da melhor recuperação das atividades pré-lesão(5).
Em nosso experimento, comparamos bioquímica, histológica e mecanicamente dois tipos de sutura utilizados freqüentemente para o reparo das lesões agudas de tendões flexores da mão e, a exemplo de estudos prévios, utilizamos coelhos adultos, cujas propriedades morfológicas e mecânicas parecem ter sido bem descritas na literatura(3,17). As tenotomias foram realizadas a 10mm da sua inserção no calcâneo por tratar-se da região mais resistente às forças de tensão. McMaster, estudando tendões normais de coelhos, observou que a ruptura ocorre em geral no ventre muscular, na inserção calcânea ou na junção miotendínea(18). Outros autores têm corroborado esses achados, demonstrando que o elo mais fraco é realmente a junção miotendínea(17).
Embora Salomão et al tenham sugerido não ser possível descartar imobilização no período pós-cirúrgico quando não se utiliza reforço de sutura, optamos por não utilizar qualquer tipo de imobilização(19). Brown et al e Nyström e Holmlund demonstraram não haver necessidade de realizar proteção da sutura em tendões de Aquiles após tenotomia experimental(7,20). A exemplo desses autores, realizamos marcações com pontos simples de polipropileno 2-0 nos tendões dos nossos animais com o objetivo de aferir macroscopicamente o distanciamento final entre os pontos, indiretamente refletindo a resistência da sutura testada.
Os coelhos foram sacrificados segundo as normas recomendadas pela Convenção Européia para proteção dos animais vertebrados(8). Nystrom et al estudaram a cicatrização do tendão de Aquiles e observaram três fases distintas - de reação celular, de síntese protéica e de remodelação - e demonstraram que após 21 dias, em tendões que foram suturados, há o retorno da função do complexo miotendíneo, praticamente não ocorrendo mais qualquer separação no local da lesão(20).
Sacrificamos os animais com seis semanas de pós-operató-rio para que pudéssemos estudar os tendões já na fase de remodelação.
Macroscopicamente, observamos que entre os grupos 1 e 2 ocorreu pequena diferença com relação à média final da distância entre os pontos marcadores. Embora nos animais do grupo 1 tenha havido menor diástase entre as marcações, essa diferença não foi estatisticamente significativa.
Bioquimicamente, não ocorreu diferença estatisticamente significativa entre os grupos 1 e 2, embora tenha sido observada maior absorbância no primeiro, refletindo maior quantidade de colágeno. Os resultados encontrados são mais favoráveis em relação ao grupo 1. Acreditamos que um número maior de animais poderia refletir-se em achados estatisticamente significativos.
Histologicamente, os grupos 1 e 2 apresentaram evolução praticamente semelhante. O grupo 1 apresentou maior organização dos feixes tendinosos na área central da sutura, enquanto o grupo 2, maior reação inflamatória e cápsula mais fina na área central, onde a sutura foi mais localizada.
Mecanicamente, todos os tendões dos grupos 1 e 2 rompe-ram-se na sutura. Salomão et al, utilizando tendões de Aquiles congelados de cadáveres, demonstraram que reparações apresentam resistência cerca de 5,7% inferior à do tendão ín-tegro(19). No presente estudo, observamos que tendões íntegros de coelhos apresentam aproximadamente 50% a mais de resistência do que os reparados. Apesar disso, comparando-se a carga máxima registrada nos grupos 1 e 2, observou-se que houve diferença estatisticamente significativa, favorável à su-tura de Krackow, quando comparada com a de Kessler (p = 0,03).
CONCLUSÃO
Nas condições estudadas, os autores concluem que nas rupturas experimentais em tendão de Aquiles de coelhos a tenorrafia pela técnica de Krackow é mecanicamente superior à técnica de Kessler.
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