1. Médico Instrutor e Microcirurgião do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT), Passo Fundo, RS; Mestre em Biomecânica pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianópolis, SC.
2. Médico Residente (R2) do IOT, Passo Fundo, RS.
3. Médico Residente (R4) em Cirurgia da Mão e Microcirurgia do IOT, Passo Fundo, RS.
4. Médico Instrutor; Microcirurgião; Chefe da Residência Médica do IOT de Passo Fundo, RS.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Independência, 889 - 99010-041 - Passo Fundo, RS. Tel.: (54) 311-1933; site: www.iotrs.com.br; e-mail: i.o.t @tpo.com.br
Os traumas de grande energia em decorrência da vida mo-derna têm aumentado de maneira significativa nas últimas décadas. Com isso, a gravidade das lesões e as dificuldades no seu manejo exigem do profissional conhecimento e familiaridade com técnicas modernas de microcirurgia e cirurgia reconstrutiva. As reconstruções de defeitos dos membros inferiores, sejam eles decorrentes de trauma ou não, sempre foram um desafio para cirurgia reconstrutiva. Os conhecimentos anatômicos associados à técnica possibilitam a utilização de grande número de áreas doadoras.
As características anatômicas de determinados segmentos como, por exemplo, o terço inferior da perna, muitas vezes impossibilitam o uso de retalhos locais com segurança. A microcirurgia para reconstrução de extremidades começou há mais de três décadas com a introdução do microscópio cirúrgico para anastomose de vasos, como descrito por Heller e Levin(1). A transferência de retalhos livres, descrita pela primeira vez por Daniel e Taylor em 1973, revolucionou a cirurgia reconstrutiva e microcirurgia(2).
Indicações de retalhos microvasculares para reconstrução de membros inferiores incluem traumas de grande energia, lesões por radiação, osteomielites, pseudartroses e reconstrução pós-cirurgia oncológica. O tipo de retalho a ser usado depende da natureza do defeito a ser reconstruído, da sua extensão e volume. Os retalhos são selecionados levando-se em conta a anatomia da área doadora, as necessidades da área receptora, o comprimento do pedículo vascular e o resultado estético(1).
De modo geral, os retalhos musculares são mais efetivos no tratamento das osteomielites e na reconstrução de defeitos que apresentem grandes espaços a ser preenchidos. Os retalhos ósseos são utilizados para reconstruções de defeitos estruturais como os defeitos ósseos decorrentes de trauma, tumor ou osteomielite. Alguns retalhos livres são utilizados por razões estéticas, que são indicações extremamente limitadas e usadas somente em casos selecionados(1).
Neste trabalho foram utilizados tanto retalhos pediculados como livres para o tratamento de lesões traumáticas, conforme será descrito adiante. O objetivo foi reparar perdas musculocutâneas e auxiliar no tratamento de osteomielite em membros inferiores.
MATERIAL E MÉTODOS
A amostra é composta de 18 pacientes com lesões em membros inferiores de etiologia traumática, tratados no Hospital Escola São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS. Quinze pacientes eram do sexo masculino e três do feminino, com média de idade de 37,6 anos, variando de 17 a 55 anos. O período de seguimento variou de seis a 42 meses (figs. 1 a 6). As lesões localizavam-se no terço distal da perna em oito pacientes, no terço proximal e médio em seis e no pé em quatro pacientes (tabela 1).
Acidentes automobilísticos foram os responsáveis pela maioria das lesões (10 pacientes), seguidas por acidente com máquinas agrícolas (quatro pacientes).
Foram realizados sete retalhos do músculo grande dorsal, três do gastrocnêmio, dois do sóleo, dois radial anterior do antebraço, um plantar medial, um lateral do braço, um do serrátil anterior e um retalho neurossural (tabela 1).
No pós-operatório imediato foi realizado um curativo com gazes, algodão e ataduras de crepe, permanecendo uma janela no curativo para avaliar a viabilidade do retalho através da coloração, turgor e temperatura do mesmo. O primeiro curativo foi realizado em centro cirúrgico após um período de três dias. A temperatura do ambiente do quarto, onde o paciente permanecia internado, foi monitorada para permanecer em média a 24oC.
Nos pacientes em que foram realizados retalhos livres, utilizou-se Dextran 40 (expansor plasmático) e heparina 5.000UI (anticoagulante) em bomba de infusão por cinco dias, para aumentar o volume plasmático intravascular e evitar a formação de trombos. No primeiro dia a velocidade de infusão era de 5ml/h, nos quatro outros dias era de 3ml/h. O período médio de internação foi de sete dias.
Suspendeu-se a ingestão de alimentos que pudessem causar vasoconstrição como, por exemplo: café, bolacha recheada, guaraná e chocolate (alimentos ricos em xantinas vasoconstritoras), pelo período mínimo de um mês. O tabagismo foi desaconselhado.
RESULTADOS
Entre os pacientes, dois evoluíram com perda de retalhos no pós-operatório precoce (até 72h). Um dos pacientes (tabela 1 - caso 1) era fumante crônico e apresentou um processo alérgico, com perda do retalho do serrátil anterior. A etiologia do processo alérgico foi atribuída ao antibiótico cefalotina; o mesmo involuiu após a retirada da cefalotina. Foi realizado, durante a mesma internação, um segundo retalho (grande dorsal), o qual apresentou trombose venosa com ulcerações, que melhoraram após a administração via oral de cumarina e triidroxietilrutina, e a interrupção do tabagismo. O retalho levou um período de oito meses para incorporar-se totalmente.
Outro paciente sofreu perda do retalho local do gastrocnêmio (cabeça medial) devido a erro técnico. Houve dúvida entre a realização de um retalho do gastrocnêmio (cabeça medial) ou hemi-solear devido à lesão localizar-se entre o terço proximal e médio da perna. Optou-se por um retalho do gastrocnêmio que evoluiu para necrose, sendo substituído por um retalho livre de grande dorsal, o qual cicatrizou satisfatoriamente.
Os três pacientes que foram operados por osteomielite crônica obtiveram cura clínica em um período máximo de nove meses.
O paciente que sofreu fratura exposta do calcâneo, no qual foi utilizado o retalho lateral do braço, evoluiu satisfatoriamente, tanto do ponto de vista funcional (deambulação indolor e sensibilidade no retalho), quanto estético.
Nenhum dos pacientes sofreu amputação do membro e to-dos voltaram à deambulação sem auxílio.
DISCUSSÃO
Os índices para avaliação da viabilidade dos membros para proceder a uma amputação no atendimento inicial do paciente ainda são controversos, ficando a decisão final a cargo da experiência da equipe cirúrgica.
Na opinião dos autores, as principais indicações para salvamento de um membro gravemente lesado incluem qualquer membro em crianças, ou membros que mantenham sensibilidade intacta independentemente da idade. As lesões nervosas não contra-indicam a reconstrução do membro, porém elas devem ser distais o suficiente para permitir recuperação em período razoável de tempo. Idade avançada não contra-indica os procedimentos microvasculares para o salvamento de membros, sendo as reconstruções passíveis de ser realizadas de forma segura e com sucesso em pacientes idosos.
O momento ideal para confecção do retalho normalmente é definido por fatores como a condição geral do paciente e as condições locais da área receptora. O tipo de trauma, o tipo de fratura, a contaminação local e o tipo de tecido exposto influenciam na decisão. Retalhos confeccionados em um período de cinco a sete dias após o acidente são aceitos como seguros em termos de diminuição dos riscos de infecção, sobrevida do retalho e consolidação das fraturas(1).
Na nossa casuística havia tanto pacientes com trauma agudo, como pacientes que apresentavam seqüelas de tratamentos prévios. Em todos os pacientes a confecção do retalho foi realizada o mais breve possível.
A avaliação clínica permanece como o método padrão ideal para a monitorização dos retalhos. Deve-se avaliar a cor da pele, temperatura, enchimento capilar e o sangramento(1). Em todos os nossos pacientes utilizamos somente a avaliação clínica para monitoramento, dispensando exames complementares.
Limitações anatômicas dificultam a utilização de retalhos locais para reconstruções de defeitos no terço inferior da per-na e lesões maiores no pé e tornozelo. Nesses casos devemos lançar mão dos retalhos livres.
Estes últimos têm as vantagens de não comprometer a área receptora, permitir o desbridamento adequado da lesão sem a preocupação de manter tecidos para reconstrução e oferecer vascularização que não depende da área doadora, como nos retalhos do tipo cruzado de pernas (cross-leg) em que o retalho se torna um "parasita" da vascularização local. Os retalhos livres com microanastomoses cirúrgicas têm melhor vascularização, ao contrário dos retalhos locais, que são relativamente isquêmicos na sua porção distal pela sua própria confecção.
As indicações para o uso de retalhos livres nessa casuística foram na sua maioria em lesões do terço distal da perna, uma vez que nessa localização a utilização de retalhos locais tor-na-se limitada. O retalho cruzado de pernas (cross-leg), o qual não foi utilizado em nossa casuística, apresenta inconvenientes, como a necessidade de pelo menos três intervenções cirúrgicas, a permanência em posição desconfortável por longo tempo e a impossibilidade de realização de tal técnica em pacientes que têm suas fraturas fixadas com fixador externo.
Cortez et al apresentaram a possibilidade de utilização do retalho do músculo tibial anterior invertido com sucesso em 90% dos pacientes que apresentavam lesões do terço inferior da perna e pé(3).
O déficit funcional de extensão do tornozelo era compensado realizando-se a tenodese do extensor longo do hálux ao tibial anterior. Os autores indicavam essa cirurgia para pacientes que apresentavam déficit funcional do tornozelo. Ferreira et al apresentaram um estudo anatômico do retalho fasciocutâneo do terço distal da perna em cadáveres para avaliar a possibilidade de uso desse retalho para lesões do terço distal da perna(4). Além do estudo anatômico, eles descreveram a experiência obtida com o uso de tais retalhos em pacientes portadores de pseudartrose ou osteomielite crônica da perna, obtendo resultados satisfatórios.
O uso de retalhos acompanhado dos princípios ortopédicos de tratamento das infecções (desbridamento amplo associado ao uso de antibióticos) tem-se mostrado efetivo no tratamento das osteomielites. Estudos experimentais têm demonstrado que em tecidos reconstruídos com retalhos musculares há aumento da tensão de oxigênio, aumento da atividade fagocitária, aumento da chegada de antibióticos no local da infecção e diminuição da contagem de colônias bacterianas(5). Não existe um consenso entre o uso de retalhos pediculados ou livres para o tratamento da osteomielite. Musharafieh et al afirmam que o tipo de retalho utilizado não influencia muito o resultado, desde que o retalho seja bem vascularizado, e que se realize desbridamento adequado da área a ser reconstruída com o preenchimento das cavidades existentes(6).
Ramos et al relataram 92,9% de cura em pacientes com osteomielite de tíbia com o uso de retalhos pediculados(7). Arnold et al relataram 90% de cura após 15 anos de seguimento com o uso de retalhos pediculados (locais); afirmam que sempre se deve dar preferência ao uso de retalhos pediculados quando possível(8). Tvrdek et al acreditam que se deve dar preferência ao uso de retalhos livres para o tratamento da osteomielite crônica devido às alterações locais causadas pela mesma (fibrose muscular e má qualidade da vascularização local), apesar de ser um procedimento tecnicamente mais elaborado(9).
Apesar de os retalhos musculares serem os mais indicados no tratamento das osteomielites, os retalhos fasciocutâneos apresentam bons resultados, porém não preenchem cavidades ou defeitos ósseos grandes. Nesses casos, os retalhos musculares são mais versáteis(5). Três pacientes em nossa casuística foram tratados por osteomielite crônica: no primeiro, o defeito localizava-se no tornozelo e foi tratado com retalho livre de grande dorsal; no segundo, a lesão localizava-se em terço distal da perna e foi tratada com retalho livre anterior do antebraço; e no terceiro paciente, a lesão localizava-se em terço médio da perna e foi tratada inicialmente com retalho pediculado do gastrocnêmio; tendo ocorrido, devido a erro técnico, perda do retalho, este foi substituído por retalho livre de grande dorsal. Todos obtiveram cura clínica e radiológica da osteomielite.
Segundo Muramatsu et al, o uso de retalhos livres para per-na apresenta um índice de complicações vasculares elevado, da ordem de 22%, sendo a maioria dessas (86%) devidas à trombose venosa(10).
Obtivemos um caso de trombose venosa profunda, que cor-responde a 8,3% dos nossos casos de retalhos livres. A trombose venosa, também chamada de síndrome pós-trombótica, deve-se, principalmente, ao aumento da pressão venosa, entre outros fatores. A recanalização completa das veias ocorre após um ano ou mais da trombose(11).
No único caso em que nos defrontamos com esse problema, a resolução total ocorreu após oito meses. Tal complicação acometeu o retalho livre do músculo grande dorsal após ter sido empregado em substituição à perda de retalho do músculo serrátil anterior. O paciente, além de ser fumante crônico, apresentava um processo alérgico à medicação cefalotina. Não houve perda do retalho do músculo grande dorsal, o qual teve resolução clínica em um período de oito meses.
A reconstrução do tornozelo é problema difícil, não existindo consenso sobre o melhor retalho a ser utilizado. O retalho ideal deve prover sensibilidade e cobertura de tecidos moles com um coxim adequado sobre as proeminências ósseas e ter pouca mobilidade tangencial. Na opinião dos autores, o melhor retalho é o retalho local, o que nem sempre é possível, seja devido ao tamanho da lesão ou ao traumatismo sobre a região.
Em lesões de maiores proporções, a maioria dos auto-res recomenda o uso de retalhos livres como o lateral do braço, entre outros. No único caso em que se teve uma lesão que acometeu a área de apoio do calcanhar, utilizou-se o retalho lateral do braço. A paciente evoluiu satisfatoriamente, com retorno de todas as suas atividades pré-lesão, ou seja, deambulação indolor e com sensibilidade.
Parece haver certa preferência pelos retalhos do músculo grande dorsal, na reconstrução de lesões dos membros inferiores devido às características anatômicas. Esse é um músculo grande, de forma aplainada, o que permite sua modelação em diversos locais do corpo. De acordo com Caetano et al, esse retalho microcirúrgico apresenta um pedículo vascular constante e de fácil dissecção(12). Foi o retalho mais utilizado no nosso trabalho (sete casos), principalmente em lesões que acometiam o terço distal da perna. Não houve nenhum caso de perda desse retalho. Em um dos pacientes (caso 15) utilizou-se o retalho neurossural, como descrito por Masquelet et al(13).
As complicações agudas dos retalhos ocorrem normalmente dentro das primeiras 48 horas e incluem trombose venosa, trombose arterial, hematoma, hemorragia e edema excessivo do retalho(1). Na nossa série ocorreram complicações no pósoperatório imediato em dois pacientes (pacientes 1 e 4), o que determinou perda dos retalhos.
CONCLUSÕES
1) Apesar do número limitado de pacientes, o uso de retalhos livres como medida adjuvante para o tratamento da osteomielite crônica mostrou-se eficaz em nossa amostragem.
2) Retalhos pediculados (locais) têm a preferência sempre que há viabilidade vascular e de tecido suficiente da área doa-dora para preenchimento da lesão.
3) As lesões em terço distal da perna e no pé de maiores dimensões necessitam, na maioria das vezes, de retalhos livres para suas coberturas.
2. Daniel R.X., Taylor G.L.: Distant transfer of an island flap by microvascu- lar anastomoses: a clinical technique. Plast Reconstr Surg 52: 111-117, 1973.
3. Cortez M., Borges L.G., Lima S.C.A.: Um novo retalho muscular para cober- tura do terço inferior da perna e do pé. Rev Bras Ortop 28: 687-693, 1993.
4. Ferreira L.N., Andrews J.M., Laredo Filho J.: Retalho fasciocutâneo de base distal: estudo anatômico e aplicação clínica das lesões do terço inferior da perna e tornozelo. Rev Bras Ortop 22: 127-131, 1987.
5. Hallock J.G.: Utility of both muscle and fascia flaps in severe lower extrem- ity trauma. J Trauma 48: 913-917, 2000.
6. Musharafieh R., Osmani O., Musharafieh U., Saghieh S., Atiyeh B.: Effica- cy of microsurgical free tissue transfer in chronic osteomyelitis of leg and foot: review of 22 cases. J Reconstr Microsurg 15: 239-244, 1999.
7. Ramos R.R., Andrews J.M., Laredo Filho J.: Uso do retalho musculocutâ- neo do músculo gastrocnêmico no tratamento da osteomielite crônica da tíbia. Rev Bras Ortop 20: 309-312, 1985.
8. Arnold P.G., Yugueros P., Hanssen A.D.: Muscles flaps in osteomyelitis of the lower extremity: a 20-year account. Plast Reconstr Surg 104: 107-110, 1999.
9. Tvrdek M., Nejedly A., Kletensky J., Kufa R.: Treatment of chronic osteo- myelitis of the lower extremity using free flap transfer. Acta Chir Plast 41: 46-49, 1999.
10. Muramatsu K., Shigetomi M., Ihara K., et al: Vascular complication in free tissue transfer to the leg. Microsurgery 21: 362-365, 2001.
11. Eniu D., Ciuce C., Hogea G., Blag D.: Free radial forearm flap for reconstruction of heel and scalp in patients with extensive skin cancers. Rom J Hand Reconst Microsurg 4, 1999.
12. Caetano E.B., Nachiluck A., Brandi S., Sabongi Neto J.J.: Retalho do mús- culo grande dorsal na reparação das perdas cutâneas externas dos membros inferiores. Rev Bras Ortop 23: 87-92, 1988.
13. Masquelet A.C., Gilpert A.: An Atlas of Flaps in Limb Reconstruction. Phi- ladelphia, J.B. Lippincott, p. 160-161, 1995.
