(Diretor: Professor Doutor Osmar Pedro Arbix de Camargo).
1. Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo.
2. Instrutor do Grupo de Ombro e Cotovelo.
3. Instrutora voluntária do Grupo de Ombro e Cotovelo.
4. Estagiário do Grupo de Ombro e Cotovelo.
5. Ex-Estagiário do Grupo de Ombro e Cotovelo; Médico do Hospital Moinhos de Vento - Porto Alegre, RS.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, "Pavilhão Fernandinho Simonsen", Rua Dr. Cesário Mota Jr., 112 - 01221-020 - São Paulo, SP. Tel./fax: (11) 222-6866; e-mail: ombro@uol.com.br
A fratura em duas partes do colo cirúrgico do úmero corresponde a 12,7% de todas as fraturas do terço proximal deste osso e é mais freqüente na população idosa(1). A maioria dessas fraturas, cerca de 85%, é minimamente desviada(2), decorre de trauma de baixa energia e pode ser tratada de forma conservadora. As fraturas desviadas e as fraturas-luxações requerem, preferencialmente, tratamento cirúrgico, havendo controvérsias quanto ao melhor método de fixação a ser empregado, especialmente em pacientes com osteopenia(3).
O uso de placas e parafusos para fixação dessas fraturas é preconizado pelo grupo AO desde 1970(4). A ocorrência de altos índices de soltura dos elementos de fixação em pacientes com osteoporose tem sido registrada(5). Outras complicações citadas são: o impacto da placa no acrômio, infecção profunda e osteonecrose da cabeça do úmero pela extensa dessecação das partes moles(6).
Um método de fixação bastante difundido consiste no uso de fios de sutura não absorvíveis, que podem ser associados com as hastes de Ender(7). E, em artigos previamente publica-dos na Revista Brasileira de Ortopedia, outras técnicas foram propostas(7,8).
Objetivando diminuir as complicações da cirurgia aberta, autores propõem métodos de fixação minimamente invasiva, como a fixação percutânea com fios de Kirschner(9,10,11), hastes flexíveis inseridas pela diáfise(6) e hastes flexíveis bloqueadas inseridas pela fossa olecraniana(12). Kapandji descreve o método de fixação intramedular com três fios de Kirschner para as fraturas do colo cirúrgico do úmero, obtendo bons resultados(13).
A primeira descrição de osteossíntese do colo do úmero usando placa angulada foi feita por Bosworth num caso de úmero varo congênito corrigido por osteotomia valgizante(14). Posteriormente, ele estendeu a técnica para as fraturas do colo cirúrgico do úmero, em que refere ter obtido igualmente bons resultados.
Koval et al apresentaram um estudo biomecânico, em cadáveres, para avaliar a resistência e a estabilidade de 10 diferentes técnicas de fixação das fraturas do colo cirúrgico do úmero. Concluíram que a técnica que utiliza placas e parafusos é a que leva a maior estabilidade em ossos normais, porém sua eficácia diminui na presença de osteopenia(5).
Instrum et al verificaram, em um estudo feito com ossos de cadáveres, que a utilização da placa semitubular dobrada 90º mostra-se mais eficiente que a placa em ''T'', porém, a placa dobrada possui grande fragilidade na região da angulação, o que pode levar à fadiga do implante(15).
Essa impressão de fragilidade no ângulo da placa, comprovada durante o ato operatório, motivou-nos a desenvolver um implante específico para essas fraturas - a placa PFS 80® - com angulação predefinida e com orifícios que permitem a fixação do fragmento proximal com fios de sutura em pacientes com osteoporose, evitando, em decorrência, a necessidade de medidas improvisadas durante o ato cirurgico(16).
O presente trabalho descreve a técnica de utilização da placa PFS 80® e avalia os resultados clínicos obtidos com a mesma.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período compreendido entre janeiro de 1996 e maio de 2002, 74 pacientes foram operados para tratamento de fraturas em duas partes do colo cirúrgico do úmero, através da redução e fixação com placa PFS 80®. Sessenta pacientes fo-ram operados no Grupo de Ombro e Cotovelo no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e outros 14 no Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre. Quarenta e seis pacientes foram reavaliados e fazem parte deste estudo.
Foram excluídos do estudo 28 pacientes, sendo 22 da Santa Casa de São Paulo e seis do Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre, ou porque apresentavam seguimento inferior a 12 meses ou porque perderam o acompanhamento ambulatorial. A idade dos pacientes variou de 15 a 85 anos (média de 59 anos e seis meses). O sexo feminino (69,6%) predominou sobre o masculino (30,4%) e o membro dominante foi operado em 50% dos casos. Os pacientes foram seguidos por tempo que variou de 12 a 84 meses (média de 29,2 meses) (tabela 1). O intervalo decorrido entre o trauma e o tratamento cirúrgico variou de zero a 25 dias (média de sete dias e meio).
A queda sobre o solo foi o mecanismo de trauma responsável por 71,7% das fraturas (33 pacientes). Em sete pacientes (15,2%) as fraturas ocorreram por traumas de alta energia (seis atropelamentos e um acidente de motocicleta) e um paciente (2,2%) teve sua fratura provocada por crise convulsiva. Nove pacientes (19,6%) apresentavam lesões outras do sistema músculo-esquelético associadas (tabela 1).
A placa PFS 80® foi desenvolvida no Pavilhão "Fernandinho Simonsen" da Santa Casa de São Paulo. É confeccionada a partir de uma liga metálica de aço inoxidável F138. Possui largura de 13mm, espessura de 3,2mm e angulação fixa de 80º. Existem dois orifícios pequenos e paralelos junto ao ângulo para ancorar fios inabsorvíveis nos tubérculos maior e menor e nos tendões do manguito rotador. Possui quatro ou cinco furos para fixação na diáfise do úmero e lâmina com formato em "U" nos comprimentos de 30, 35, 40 e 45mm, para ser introduzida na cabeça do úmero (figura 1). O furo mais próximo da lâmina foi idealizado para a fixação com parafuso esponjoso de 6,5mm, em direção à cabeça do úmero (figura 2). Os demais furos são utilizados para fixação da placa na diáfise do úmero, com parafusos corticais de 4,5mm.
A abordagem cirúrgica é realizada pela via deltopeitoral. Sob visualização do intensificador de imagens, obtém-se a correta posição do fio-guia, introduzido pouco abaixo do ápice do tubérculo maior, em direção ao centro da cabeça do úmero (figura 3). Para obter a correta direção no sentido ânte-ro-posterior, deve-se palpar a cabeça do úmero através do intervalo dos rotadores.
O comprimento da lâmina é medido, inicialmente, nas radiografias pré-operatórias com a utilização de uma planilha (figura 4) e confirmado, se necessário, com o formão-guia, que é milimetrado, sendo o mesmo utilizado também para realizar o corte do osso por onde penetrará a lâmina da placa. São passados pelo menos três fios inabsorvíveis no 5 pelos dois orifícios proximais da placa junto ao ângulo de 80º, para fixação nos tubérculos e no manguito rotador (figura 5). O fio anterior é passado no tubérculo menor e no tendão do músculo subescapular, o superior no tendão do músculo supra-espinhal e o posterior no tubérculo maior e tendões dos músculos supra-espinhal e infra-espinhal (figura 6).
Se a fragilidade óssea não permitir boa fixação com parafusos na cabeça do úmero, essas suturas serão fundamentais para proporcionar estabilidade ao implante. O parafuso esponjoso na epífise foi utilizado em oito dos 46 pacientes (17,4% dos casos), pois nos outros 38 casos o parafuso não proporcionou fixação suficiente.
Após a fixação da lâmina na cabeça do úmero é efetuada a redução e a estabilização final da fratura usando parafusos corticais para fixar a placa à diáfise (figura 7).
Foram usadas placas PFS 80® com quatro furos em 52,2% dos casos (24 pacientes) e cinco furos em 47,8% (22 pacientes). Foram usadas lâminas com comprimento de 30mm em 13% dos pacientes, de 35mm em 37%, de 40mm em 41,3% e de 45mm em 8,7% (tabela 1). Em 15,2% dos casos (sete pacientes), a osteopenia da diáfise proximal comprometeu a fixação de parafuso; como solução, porcas foram utilizadas para aumentar a estabilização da fixação óssea (PFO®).
Esta é feita de polietileno, com rosca metálica central própria para a inserção do parafuso, sendo colocada na face do osso oposta à placa. Estudos biomecânicos e avaliação de resultados clínicos da porca PFO® constituem trabalhos científicos já apresentados em congresso* e ainda a serem publicados.
A avaliação clínica dos nossos resultados foi feita por meio do sistema de pontos definido pela University of Califórnia at Los Angeles (UCLA(17)) modificado por Ellman e Kay(17). Para mensurar os graus de amplitude articular utilizamos o método descrito pela American Academy of Orthopaedic Sur-geons(18).
RESULTADOS
A consolidação da fratura ocorreu em 97,8% dos pacientes, comprovada clínica e radiograficamente, variando entre quatro e 12 semanas, média de seis semanas e meia (tabela 1).
De acordo com o sistema de pontos da UCLA(17), 65,2% dos pacientes foram classificados como obtendo resultados excelentes (30 casos); 26,2% como bons (12 casos), totalizando 91,3%; 4,3% como regulares (dois casos); e 4,3% como ruins (dois casos) (tabela 1).
A elevação ativa no período pós-operatório variou de 65o a 160o (média de 135o); a rotação lateral, de zero a 80o (média de 42o); e a rotação medial, de glúteo a T7 (média de T10) (tabela 1).
Encontramos 10 complicações em nove pacientes (19,6%). Três pacientes evoluíram com capsulite adesiva e em um deles ocorreu fratura da diáfise do úmero abaixo da extremidade distal da placa após seis semanas da cirurgia; dois pacientes apresentaram soltura parcial da placa na diáfise (figura 8); um paciente desenvolveu necrose asséptica da cabeça do úmero; um paciente evoluiu para pseudartrose, sendo submetido à revisão após 16 semanas; um paciente apresentou hematoma no pós-operatório imediato, que foi drenado; e em um paciente ocorreu a penetração articular da lâmina da placa. No entanto, entre esses, apenas três (6,5%) evoluíram com resultado insatisfatório e três (6,5%) foram reoperados (tabela 1).
DISCUSSÃO
As fraturas em duas partes do colo cirúrgico do úmero geralmente ocorrem por trauma de baixa energia(1). Esse fato foi constatado neste estudo em 85% dos casos. Isso ocorre, provavelmente, devido à fragilidade óssea do terço proximal do úmero, característica da maioria dos pacientes mais idosos.
Em nossa casuística, a média de idade, 60 anos, está consoante com a da literatura(2,3).
Há controvérsias quanto ao melhor método de fixação dessas fraturas(11). O uso de placa em "T" e parafusos desenvolvida pelo Grupo AO mostrou fixação mais rígida em pacientes jovens, sem osteoporose, mas é menos efetiva na presença de osteopenia, podendo determinar soltura precoce do implante(5).
As bandas de tensão associadas às hastes de Ender dependem menos da qualidade óssea, devido ao princípio biomecânico da fixação intramedular e controle da instabilidade por rotação com as cerclagens(19). Porém, como complicação, além da agressão ao manguito rotador na inserção das mesmas, pode ocorrer migração proximal das hastes, com conseqüente impacto na região subacromial, obrigando à retirada das mesmas após a consolidação da fratura(7).
Em relação às técnicas minimamente invasivas, a fixação percutânea com fios de Kirschner tem resistência menor do que as técnicas anteriores, além de apresentar tendência a encurvamento e pistonagem dos fios na cortical lateral(5). Existe também o risco de lesão de importantes estruturas anatômicas do ombro, em especial o nervo radial e axilar, quando da introdução do implante(11).
A utilização de uma placa angulada como a PFS 80® proporciona maior rigidez à fixação da fratura em duas partes do úmero proximal, pois possibilita boa fixação ao fragmento proximal, independentemente da qualidade óssea, como resultado das suturas entre a placa, o osso e os tendões do manguito rotador. Proporciona também fixação estável junto à diáfise, pela utilização de parafusos de cortical, permitido melhor controle sobre a instabilidade rotacional da cabeça do úmero.
A estabilidade encontrada com a placa PFS 80® reflete-se, em nossa opinião, no índice de consolidação, que neste estudo foi de 97,8%. Encontramos índices de excelentes e bons resultados em 91,3% dos pacientes e um índice de 93,5% de satisfação dos pacientes com o tratamento adotado (tabela 1).
Consideramos que esses altos índices de bons resultados podem ser relacionados ao implante porque, por meio da redução anatômica e osteossíntese estável, conseguimos instituir programa de reabilitação muito precoce, geralmente antes mesmo da alta hospitalar. Isso se reflete diretamente no grau de amplitude articular obtido, fundamental para um bom resultado.
O desenvolvimento e utilização da placa PFS 80® para o tratamento dessas fraturas permite planejamento pré-operatório (figura 4) e técnica padronizada, que minimiza as dificuldades intra-operatórias e complicações posteriores. Não foi necessária a retirada do implante, por impacto deste contra o arco coracoacromial, em nenhum dos pacientes. O único paciente que teve indicação de retirada da placa apresentava dor subacromial associada à consolidação em varo (tabela 1).
Três pacientes com capsulite adesiva evoluíram satisfatoriamente - UCLA 35, 32 e 23 - após ser submetidos a bloqueios seriados do nervo supra-escapular segundo a técnica proposta por Checchia et al (tabela 1)(20). O paciente que fraturou o úmero abaixo de placa no período pós-operatório foi tratado conservadoramente, obtendo a consolidação da nova fratura após 16 semanas (tabela 1). Um paciente cujo resultado final foi considerado insatisfatório (UCLA 23) permaneceu com limitação da mobilidade articular (120o-30o-T10) e em conseqüência não estava satisfeito com o tratamento. Este é o paciente com maior idade de toda a série (tabela 1).
Três pacientes apresentaram soltura da placa junto à diáfise. Em um o afrouxamento pode ser correlacionado com o trauma que provocou a fratura da diáfise. Em nenhum desses pacientes a soltura influenciou o resultado final.
Um paciente evoluiu para pseudartrose, provavelmente porque a redução foi inadequada. Foi necessária revisão para colocação de enxerto ósseo e compressão no foco da pseudartrose quatro meses após a cirurgia inicial. Com a revisão, a consolidação foi obtida em seis semanas. Esse paciente evoluiu com UCLA 15, devido essencialmente à restrição da mobilidade.
Necrose asséptica foi encontrada em um paciente, complicação não relatada na literatura que trata sobre as fraturas do colo cirúrgico do úmero(6,7,8,9,10,12,13). Revisando os prontuários desse paciente, especialmente as radiografias pré-opera-tórias, notamos que havia um traço de fratura incompleto que se estendia em direção ao colo anatômico, fato que pode explicar sua osteonecrose. Esse paciente foi submetido a uma artroplastia parcial após seis meses.
Houve um caso de hematoma, que foi drenado no sexto dia de pós-operatório, complicação que não interferiu no resultado final (UCLA 35).
Em um paciente a lâmina da placa ficou intra-articular. Como a articulação apresentava boa mobilidade (140o, 60o, L5) e não havia queixa de dor durante as atividades diárias do paciente, optamos por não retirar a placa após a consolidação da fratura (UCLA 34)(18).
Outro com resultado insatisfatório era um paciente internado em uma instituição para pessoas carentes, portador de retardo mental, o que dificultou bastante sua reabilitação pósoperatória.
Em nenhum dos pacientes ocorreu soltura do implante no fragmento proximal. Na grande maioria dos casos (82,6%) o parafuso de esponjosa no fragmento proximal não foi utilizado, porque sua fixação foi insuficiente, o que comprova que a fixação por suturas entre a placa e o osso e tendões do manguito rotador são bastante eficientes.
CONCLUSÕES
A placa PFS 80® associada a amarrilhos de fios inabsorvíveis mostrou-se método eficiente no tratamento cirúrgico das fraturas em duas partes do colo cirúrgico do úmero, propiciando excelentes e bons resultados em 91,3% dos pacientes.
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