ACESSO ANTERIOR AMPLO PARA AS FRATURAS DE ALTA ENERGIA DO PLANALTO TIBIAL

Como enfatizou Schatzker, o objetivo a alcançar no tratamento das fraturas do planalto tibial é obter estabilidade, alinhamento, mobilidade, eliminação da dor articular, bem como reduzir os riscos de evolução para osteoartrose(1). O acesso aos fragmentos é decisivo para isso.

Existem diferentes formas de tratamento: redução fechada mantida com gesso ou tração, fixação percutânea - com parafusos, fios ou fixador externo - sob visualização artroscópica ou artrotomia limitada e redução aberta por abordagem ampla fixada com placa e parafusos(2,3,4).

Diego Fernandez propôs, em 1988, um tipo de acesso anterior com osteotomia da tuberosidade da tíbia e desinserção anterior dos meniscos para o tratamento de fraturas bicondilares(5).

O objetivo deste estudo é relatar uma série de casos de fraturas do planalto tibial tratadas com técnicas convencionais de fixação interna nos quais foi utilizada tal abordagem, mostrando as vantagens de tal via de acesso ao foco da fratura.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram incluídos no estudo oito casos consecutivos de fraturas resultantes da ação de alta energia do planalto tibial tratados de forma cirúrgica no período de maio de 2001 a março de 2003 no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS. A média de idade dos pacientes foi de 40 anos, tendo o mais jovem 20 e o mais idoso, 56 anos. Seis pacientes eram do sexo masculino e dois, do feminino.

Os casos foram avaliados retrospectivamente por revisão de prontuário e reconsulta médica em relação a complicações pós-operatórias (hematoma, deiscência de sutura, infecção superficial ou profunda e necrose tecidual), tempo de hospitalização, sangramento pós-operatório pelo dreno, arco de movimento, dor residual e consolidação da tuberosidade.

Os pacientes foram revistos periodicamente na primeira, segunda, quarta semanas e, após, bimestralmente.

Quanto ao tipo de fratura utilizamos a classificação da Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO)(6). Em sete casos as fraturas foram bicondilares (41-C) e, em um caso, monocondilar (41-B).

Em quatro pacientes foi usado enxerto autólogo.

Esses pacientes foram operados em média seis dias após o trauma.

O seguimento mínimo foi de quatro meses e o máximo, de 25 meses, com média de 16 meses.

Esses dados estão ilustrados na tabela 1.

Técnica cirúrgica

Paciente é colocado em decúbito dorsal, com um suporte de coxa para sustentar o membro, de maneira que o joelho fique fletido de 90 a 110o e o pé em contato com a mesa. É importante que a panturrilha não encoste nesse suporte, deixando a articulação do joelho livre. A posição anula pressão sobre o planalto tibial e permite redução anatômica dos fragmentos ósseos.

A incisão é reta, parapatelar lateral de 25cm (10cm proximais e 15cm distais à interlinha articular), atingindo na profundidade o plano formado pelos músculo vasto lateral, cápsula articular e cortical da tíbia. Somente então é feita a hemostasia cuidadosa; nesse plano identificamos a patela, a cápsula articular, o ligamento patelar, o tubérculo de Gerdy e a pata de ganso.

Em seguida é incisada a cápsula articular na borda lateral e medial do ligamento patelar, o tubérculo de Gerdy é osteotomizado, desprendendo a banda iliotibial, e parte do músculo tibial anterior é liberada da tíbia. A pata de ganso é elevada com retalho ósteo periósteo para o acesso póstero-medial.

A tuberosidade da tíbia é seccionada com serra oscilante, formando fragmento de 50mm de comprimento, 20mm de largura proximal e 15mm distal. Previamente são feitos os furos de 3,2mm para a síntese posterior. O conjunto do mecanismo extensor é elevado, a gordura de Hoffa liberada, o que permite visão ampla dos côndilos, meniscos e ligamentos cruzados (figs. 1 e 2).

Com os meniscos bem expostos, estes podem ser incisados no corno anterior e na zona periférica para garantir a cicatrização, quando já não foram rompidos pelo traumatismo. A elevação dos meniscos pelos reparos oferece exposição completa dos planaltos tibiais, do espaço intercondilar, das espinhas tibiais e dos ligamentos cruzados.

Assim está completa a exposição das superfícies articulares, da metáfise e diáfise proximais da tíbia, permitindo a redução dos fragmentos e aplicação do material de síntese. O enxerto ósseo, se necessário, pode ser obtido do côndilo femoral, já exposto pela incisão.

O fechamento inicia-se com a sutura dos meniscos, suas lesões e sua reinserção periférica. Para o corno anterior usa-se sutura em "U" por fio inabsorvível e na periferia, dois ou três pontos também em "U". O tubérculo de Gerdy será fixado com parafuso interfragmentar e a pata de ganso, com pontos separados; a tuberosidade da tíbia é firmemente reinserida em seu leito com parafusos corticais e estes devem ter boa fixação na cortical posterior. A ferida é fechada com pontos tipo Donnati incluindo a pele e o subcutâneo. O membro é envolvido em imobilização de algodão e ataduras tipo Jones, dos artelhos até o meio da coxa.

Os cuidados pós-operatórios incluem antibioticoterapia por dois dias. Os drenos são retirados em dois dias. Os exercícios isométricos têm início no primeiro dia, com realização dos movimentos permitidos pela contenção provisória; esta é retirada em quatro dias. O membro repousa em goteira de espuma para permitir boa drenagem do edema pós-operatório. O paciente é orientado a deambular com muletas, no segundo dia, sem apoio.

RESULTADOS

Todos os pacientes evoluíram com boa cicatrização da ampla incisão. Em vista da aparente agressividade, as queixas foram mínimas em relação à dimensão da superfície exposta. Não foram observados infecção superficial ou profunda, necrose tecidual, hematoma ou deiscência de sutura.

O tempo de hospitalização variou de quatro a oito dias - média de seis. Houve consolidação da tuberosidade da tíbia em todos os casos.

O volume de sangue drenado no pós-operatório foi em média de 225ml, exceto um único caso em que se observou sangramento de 675ml. Não foi indicada transfusão de sangue ou derivados em nenhum dos pacientes.

O arco de movimento médio dos pacientes foi de 5º-5º-113º (tabela 2).

Em relação à dor, em um dos pacientes ela é moderada à deambulação e, em outro, leve durante caminhadas de longas distâncias; os outros não se queixaram de dor.

DISCUSSÃO

As fraturas de alta energia do planalto tibial têm prognóstico reservado e as superfícies articulares ficam mal reduzidas por seu difícil acesso cirúrgico(7,8). Lesões meniscais completas, fragmentos osteocartilaginosos, rupturas ligamentares e a grande deformidade do eixo impossibilitam o tratamento conservador(1). As incisões em "Y" e em "S" para a abordagem cirúrgica colocam a pele em sofrimento vascular com risco de necrose(9). Para solução do problema é necessária incisão adequada que permita boa visualização das superfícies do planalto tibial sem que seja comprometido o aporte sanguíneo. A elevação da tuberosidade da tíbia permite a avaliação e a redução anatômica da superfície articular; sua reinserção com parafusos corticais leva à consolidação, apesar da força exercida em todo o aparelho extensor do joelho.

Schatzker afirma que fraturas articulares resultam em instabilidade e que a única forma de atingir uma absoluta congruência articular, necessária para regeneração da cartilagem, é com redução aberta e fixação interna(1). Para alcançar esse objetivo, no planalto da tíbia há necessidade de exposição ampla para conseguir a redução fragmentar e sua conseqüente fixação com fios e parafusos.

Os dois planaltos devem estar em um único campo visual, para permitir a reconstrução anatômica das concavidades. A grande incisão foi por nós escolhida porque outros acessos se mostraram insuficientes(7,10,11,12,13). Na literatura estão descritos os mais variados tipos de incisões(7,13,14,15). Incluem-se entre elas as duplas incisões, a maioria delas hoje abandonada(11, 16,17).

O acesso direto com posterior síntese da tuberosidade da tíbia, outrora, era considerado agressivo; na prática, tornou-se um método simples que proporciona bons resultados e oferece ao paciente um pós-operatório indolor, proporciona liberdade de movimentos articulares e resultados tardios compensadores(18). A mobilização articular foi permitida logo no primeiro dia de pós-operatório e está relacionada com melhores resultados funcionais(1,8). Havendo uma osteotomia mais alargada da tuberosidade, há conseqüentemente maior possibilidade de consolidação(5,18).

O alinhamento exige cuidados para redução adequada. Nessas fraturas bicondilares e com comprometimento da diáfise, damos importância às corticais bem adaptadas, apesar da necessidade de avaliar como ficou o eixo antes da osteossíntese com a placa. O desenho, como cópia da radiografia, já com a redução e escolha da síntese, ajuda na desenvoltura do cirurgião.

O arco de movimento médio dos pacientes é comparável com o de trabalhos na literatura em que foram usados outros tipos de acessos. Foi relacionado na tabela 2 usando o método extensão-zero-flexão, em que fica mencionada uma seqüela em flexo em mais da metade dos pacientes(19,20).

Em nossa casuística a taxa de infecção foi menor que a dos dados da literatura, mas isso pode estar relacionado ao número restrito de casos(19,20). Também não tivemos pseudartrose, que é rara nas fraturas do planalto tibial. Quando ocorre, normalmente é resultado de fratura multifragmentar, fixação instável, ausência de enxerto ósseo, infecção, falência dos implantes ou a combinação desses fatores(8).

Portanto, o tratamento das fraturas de alta energia do planalto tibial é difícil e complexo, necessitando de acesso amplo para que todos os fragmentos possam ser identificados e reduzidos de forma anatômica.

O método de abordagem descrito é de grande valia e deve constar do arsenal terapêutico dessas graves fraturas intra-ar-ticulares.

1. Schatzker J.: "Tibial plateau fracture". In: Green N.F., Swiontkowski: Skeletal trauma. Philadelphia: Saunders, p. 279, 1993.

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5. Fernandez D.L.: Anterior approach to the knee with osteotomy of the tibial tubercle for bicondylar tibial fractures. J Bone Joint Surg [Am] 70: 208219, 1988.

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