1. Residente do 2o ano do Serviço de Ortopedia do Complexo Santa Casa de Porto Alegre, RS.
2. Médico Ortopedista do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Porto Alegre, RS.
3. Professor Titular da Fundação Faculdade de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA); Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Marcus Vinícius Crestani, Rua Eça de Queiroz, 797/303 - Petrópolis - 90670-020 - Porto Alegre, RS, Brazil.
Tels.: +55 51 3331-8071 e +55 51 9678-2956. E-mail: mvcrest@terra.com.br
A artroplastia é o avanço mais significativo no tratamento da osteoartrose grave. Altas taxas de falência estão associadas com afrouxamento asséptico e osteólise periprostética, decorrentes da resposta do hospedeiro aos debris originados dos componentes prostéticos(1). Essas reações têm sido observadas, em maior ou menor graus, em todos os tipos de implan-tes(2). Afrouxamento, osteólise, metalose e infecção são causas de dor em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril e devem ser considerados quando do diagnóstico diferencial.
CASO CLÍNICO
Paciente feminina, 65 anos de idade, branca, submetida à artroplastia total do quadril direito com prótese não cimentada, tipo AML, com dois parafusos acetabulares, em 1991, por coxartrose.
A cirurgia evoluiu bem clinicamente, por 11 anos. Em janeiro de 2002, a paciente referiu dor súbita na fossa ilíaca e na região inguinal direitas após torção ao sair de automóvel. Foi submetida a tratamento fisioterápico por provável estiramento muscular da coxa direita, sem melhora significativa. Apresentava restrição à deambulação e dificuldade na realização das suas atividades diárias. A mobilidade do quadril era normal, mas a paciente referia dor à flexão contra a resistência e a extensão passiva do quadril. Não possuía sinais e sintomas de infecção urinária e os exames laboratoriais como leucograma, VSG e PCR estiveram normais durante toda a evolução do caso.
O estudo radiográfico da articulação coxofemoral apresentava áreas de osteólise periprostética na região supra-acetabu-lar, principalmente em torno do parafuso medial (fig. 1). Não havia sinais de frouxidão prostética, mas pelo deslocamento da cabeça femoral dentro da cúpula acetabular concluímos haver importante desgaste do polietileno. A ressonância magnética (RM) apresentou imagem tumoral no corpo do músculo psoas, tendo o radiologista suspeitado de sarcoma e sugerido a realização de biópsia guiada por ecografia (figs. 2A e B). Não havia história de febre.
Em junho de 2002 a paciente foi operada para a exploração da massa pélvica, troca do polietileno e enxertia das lesões lacunares promovidas pela osteólise. A abordagem realizada foi a de Smith-Petersen. Na abordagem ilíaca intrapélvica foi encontrada tumoração enegrecida que infiltrava e distendia todo o músculo psoas ilíaco. A abertura dessa massa proporcionou a saída de líquido enegrecido "como petróleo" e abundante tecido necrótico.
A extensa lesão osteolítica da cortical interna do ilíaco expunha a face posterior do acetábulo e se comunicava com a articulação (fig. 3). Após abertura articular e troca do polietileno, as lesões osteolíticas foram preenchidas com enxerto ósseo do ilíaco, bem como as lesões femorais (fig. 4). Após um ano de evolução, a paciente se apresenta assintomática e recebeu 17 pontos quando submetida à avaliação pela escala de D'Aubigné e Postel (máximo de 18 pontos).
DISCUSSÃO
Estudos, a longo prazo, têm mostrado altas taxas de afrouxamento dos componentes prostéticos, complicação que au-menta progressivamente com o passar do tempo(1).
Embora os mecanismos de falência não estejam completamente elucidados, o afrouxamento asséptico e a osteólise periprostética (os motivos mais comuns de revisão de artroplastia) são uma conseqüência da resposta do hospedeiro aos debris liberados pelos componentes da prótese, principalmente nas próteses não-cimentadas(1).
A formação de debris após a artroplastia total pode ocorrer como resultado de dois processos: desgaste e corrosão. Desgaste tem sido definido como a liberação de material da prótese em forma de debris. Corrosão é um processo eletroquímico no qual íons de metal são liberados da superfície dos implantes. Podem ser gerados a partir de qualquer superfície, mas mais comumente o são das interfaces modulares metal-metal(3).
Estudos têm demonstrado que as partículas predominantes dentro do tecido periprostético são em sua maioria de polietileno(1,2). As partículas restantes originam-se do polimetilmetacrilato, ligas de cromo e cobalto, níquel, molibdênio, titânio e outros(1).
Estudos in vitro têm demonstrado que partículas de titânio estimulam a reabsorção óssea por induzir a diferenciação dos osteoclastos e inibem a formação óssea por suprimir a função dos osteoblastos, levando à osteólise(3). Agins et al demonstraram que a liga de titânio apresenta grande suscetibilidade ao desgaste abrasivo pelas partículas de cimento acrílico e tende a originar mais desgaste, em contato com o polietileno, do que os implantes fabricados de aço inoxidável e cromo-cobalto(4).
No caso que é objeto deste relato, o volume de metalose era tão grande que substituía o músculo psoas e simulava, pela clínica e pela RM, um tumor abdominal.
Diversas doenças podem ocorrer no retroperitônio, incluindo os tumores primários que se originam das numerosas estruturas da região. Os tumores retroperitoneais são raros, representam menos do que 1% de todos os tumores, de 10 a 15% de todos os sarcomas e, na maioria dos casos, permanecem assintomáticos por longos períodos, podendo atingir grandes proporções(5).
CONCLUSÃO
Relatamos este caso de metalose maciça pela infreqüência com que ela se manifesta simulando tumor intrapélvico e para salientar a importância da inclusão da metalose no diagnóstico diferencial das tumorações pélvicas em pacientes submetidos à artroplastia do quadril, sobretudo naqueles com sinais e sintomas de osteólise periprostética.
1. Jacobs J.J., Roebuck K.A., Archibeck M., Hallab N.J., et al: Osteolysis: basic science. Clin Orthop 393: 71-77, 2001.
2. Schwartsmann C.R., Ferreira C.A.M.P., Molina M.A.P., et al: "Debris" em prótese total do quadril não cimentada: novo caso clínico. Rev Bras Ortop 30: 793-796, 1995.
3. Archibeck M.J., Jacobs J.J., Roebuck K.A., Glant T.T.: The basic science of periprosthetic osteolysis. J Bone Joint Surg [Am] 82: 1477-1489, 2000.
4. Agins H.J., Alcock N.W., Bansal M., et al: Metallic wear in failed titanium-alloy total hip replacements. A histological and quantitative analysis. J Bone Joint Surg [Am] 70: 347-356, 1988.
5. Vaz F.P., Boas L.C.V: "Tumores do retroperitônio". In: Guia prático de urologia. 1a ed., São Paulo, BG Cultural, p. 207-211, 1999.
