A OSTEOTOMIA DE CENTRALIZAÇÃO DA CABEÇA UMERAL, NA LUXAÇÃO POSTERIOR DO OMBRO, SEQÜELA DE PARALISIA OBSTÉTRICA

A paralisia obstétrica (PO) ocorre por tração do plexo braquial em recém-nascidos com peso acima da média, em partos difíceis (como na apresentação pélvica com uso do fórceps) e nas distocias de ombro(1).

A PO é classificada de acordo com o tipo de lesão nervosa (neurapraxia, axonotmese e neurotmese) ou com a localização anatômica das raízes nervosas envolvidas: alta - paralisia de Erb-Duchenne (C5 e C6), baixa - paralisia de Klumpke (C8 e T1) e o tipo total - levando à paralisia de todo o membro superior(1).

A PO ocorre em 0,4 a 2,5 por 1.000 nascidos vivos(1). É diagnosticada imediatamente após o nascimento. O membro superior fica sem movimento ao lado do tronco com cotovelo em extensão e o reflexo de Moro está ausente no lado envolvido.

Nos tipos Klumpke e total há perda do reflexo de preensão e nos casos mais graves pode haver a síndrome de Clau-de-Bernard-Horner ipsilateral (enoftalmia, miose e ptose palpebral), caracterizando comprometimento do gânglio simpático cervical (gânglio estrelado). Nos diagnósticos diferenciais temos: fratura do úmero, descolamento epifisário umeral superior, fratura da clavícula, osteomielite aguda do úmero, pioartrite do ombro e paralisia cerebral(1,2).

O tratamento deve ser instituído precocemente. Quando não houver lesão óssea que necessite de imobilização, iniciam-se alongamentos passivos evitando contraturas musculares. Como o grupo dos músculos adutores e rotadores internos é mais potente que os seus antagonistas, com o passar do tempo aparecem as deformidades(2).

A contratura em adução e rotação medial está presente em graus variáveis. Nas crianças com idade próxima a dois anos, essas contraturas passam a provocar subluxação posterior da cabeça umeral, podendo evoluir para luxação(2).

O tratamento da luxação posterior da cabeça umeral na PO é um desafio. Uma vez estabelecida, há necessidade de tratamento cirúrgico. Pode-se indicar a liberação das partes moles contraídas e a capsulotomia anterior do ombro; no entanto, esses procedimentos, geralmente, são ineficazes para manter a redução da articulação glenoumeral(3).

O objetivo deste trabalho é a descrição de técnica operatória inédita e original, sem referência na literatura, no tratamento da luxação posterior da cabeça umeral na PO e o relato dos resultados observados num período médio de três anos e meio.

MATERIAL E MÉTODO

Foram acompanhados 16 pacientes, entre um ano e seis meses e cinco anos e 10 meses de idade com seqüela de paralisia obstétrica com contratura em adução, rotação interna e luxação posterior do ombro, submetidos a procedimento cirúrgico de centralização da cabeça umeral por osteotomia derrotativa interna associado ou não a procedimentos de partes moles (cirurgia de Sever) pelo Grupo de Ombro e Cotovelo, do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de junho de 1994 a setembro de 2002 e reavaliados em abril de 2003. Foram quatro pacientes do sexo feminino (25%) e 12 do masculino (75%)(1).

Foram incluídos os pacientes com seguimento pós-opera-tório maior do que seis meses, com contratura em adução e rotação interna e com luxação posterior da cabeça umeral, com ou sem procedimentos de partes moles prévios à osteotomia de centralização.

Como critérios de exclusão, descartamos os pacientes submetidos à exploração do plexo braquial; pacientes com paralisia flácida total ou baixa em que geralmente não há deformidades do ombro.

Os pacientes foram submetidos à osteotomia de centralização da cabeça umeral e avaliados, clínica e radiologicamente. Avaliamos o resultado do tratamento empregado pela amplitude de movimento do ombro nas manobras de rotação inter-na, rotação externa e abdução e na constatação da centralização da cabeça umeral pela radiografia simples.

Dos pacientes, quatro foram submetidos previamente à cirurgia de partes moles (Sever), evoluindo com subluxação e/ ou luxação da cabeça umeral durante o acompanhamento (média de um ano e meio), sendo reoperados e submetidos à osteotomia derrotativa interna de centralização.

A técnica empregada neste estudo tem como objetivo a centralização da cabeça umeral na superfície articular da glenóide e a realização de osteotomia rotatória interna do úmero até esgotar a rotação interna do membro superior. Pela impossibilidade de haver rotação interna na articulação glenoumeral, a cabeça umeral mantém-se centrada e estável.

Após posicionamento, anestesia e preparo habitual, é realizada incisão longitudinal deltopeitoral de aproximadamente 7cm (figs. 1 e 2). A dissecção é feita por planos, desinserção do tendão do músculo peitoral maior, alongamento em "Z" do tendão do músculo subescapular em conjunto com a cápsula articular glenoumeral, sendo identificada a luxação posterior da cabeça umeral (figs. 3 e 4).

Após movimento de rotação externa do membro superior, observa-se a redução da cabeça umeral (figs. 5, 6 e 7). Fixamos a cabeça umeral na superfície da glenóide com um fio de Kirschner (fig. 8). Em seguida, procedemos à osteotomia transversal do úmero na região situada entre as inserções dos músculos deltóide e peitoral maior (figs. 8 e 9). A parte distal do úmero é rodada internamente, esgotando-se a rotação interna (fig. 6). A osteotomia é estabilizada por osteossíntese realizada com placa e parafusos com mínimo de seis e máximo de oito corticais (figs. 7 e 10).

O fio de Kirschner que mantém a redução articular é retirado e testa-se a estabilidade articular.

O membro superior é imobilizado por três semanas com enfaixamento toracobraquial. Após controle radiográfico, ob-servando-se a consolidação, liberamos o paciente para movimentos suaves e inicia-se a fisioterapia (figs. 11 e 12).

RESULTADOS

Os pacientes foram acompanhados por um período mínimo de sete meses e máximo de nove anos, com média de três anos e meio. Os arcos de movimento (rotação interna, rotação externa e abdução) pré e pós-cirúrgicos são mostrados na tabela 1. O ganho da rotação interna ativa foi de 76,8o (60o a 90o), da rotação externa ativa foi de 26,8o (10o a 40o) e da abdução ativa foi de 46,8o (90o a 170o).

Os pacientes apresentaram diminuição acentuada da rotação interna no pós-opera-tório imediato. Todos os pacientes, assim como seus familia-res, mostraram-se satisfeitos com a melhora cosmética e funcional obtida a médio e longo prazos. Todos os testes funcionais mão-boca, mão-cabeça e mão-costa mostraram melhora. Os quatro pacientes que foram submetidos previamente à cirurgia de partes moles (Sever) evoluíram com subluxação e/ou luxação da cabeça umeral durante o acompanhamento (média de um ano e meio) sendo reoperados e submetidos à osteotomia derrotativa interna de centralização.

DISCUSSÃO 

Apesar do período longo de seguimento (junho de 1994 a setembro de 2002), o número de casos de paralisia obstétrica que necessitaram de cirurgia de centralização da cabeça umeral foi pequeno, pois a incidência, a gravidade e a extensão da paralisia obstétrica têm sido minimizadas por melhor cuidado obstétrico e acompanhamento pré-natal (reconhecimento precoce de fetos de grande peso, indução de parto precoce, detecção de alteração de apresentação intra-uterina por ultrasonografia e opção por cesáreas em recém-nascidos de alto risco)(1).

A escolha de um grupo controle não foi possível, pois as indicações cirúrgicas na PO variam conforme a fase da seqüela da mesma: órteses e reabilitação na fase inicial (recémnascidos); exploração do plexo braquial quando não há recuperação da função do bíceps em até seis meses de vida; transferências musculares e alongamentos tendíneos quando existe contratura do ombro em adução e rotação interna, mas sem deformidades ósseas; alongamento de partes moles associada com osteotomia de centralização quando houver luxação/subluxação posterior da cabeça umeral; osteotomia derrotativa externa quando não há possibilidade de redução do ombro pelas deformidades estabilizadas (falta de congruência glenoumeral), com objetivo de melhora funcional do membro superior em detrimento do ombro; artrodese glenoumeral: indicada após a maturação óssea completa nos pacientes com quadro doloroso ocasionado por incongruência articular.

Trabalhos vêm sendo apresentados visando melhor abordagem no tratamento da paralisia obstétrica, inclusive no que diz respeito ao tratamento tardio. Ruhmann et al, após avaliação de 63 pacientes com seqüelas de PO, compararam os resultados entre a transferência do músculo trapézio e a artrodese da articulação glenoumeral; concluíram que os pacientes submetidos à cirurgia de transferência do trapézio apresentaram aumento funcional do ombro com estabilidade subjetiva com tempo cirúrgico curto; entretanto, esse aumento foi menos pronunciado quando comparado com o resultado da artrodese do ombro que proporcionou melhor desempenho pós-operatório(4).

A luxação posterior na paralisia obstétrica ocasiona considerável perda na função global do membro superior e sua correção cirúrgica resulta em melhora marcante(5).

A deformidade secundária mais comum em crianças com paralisia obstétrica é a contratura em rotação medial do om-bro(6).

As cirurgias realizadas nas partes moles são a primeira opção para a correção das contraturas em adução e rotação medial que não evoluem bem com o uso de órteses ou exercícios de alongamentos. A manutenção da contratura acarreta o deslocamento posterior da cabeça umeral. Nas fases iniciais há subluxação e, com o passar do tempo, há perda da congruência articular manifestada pela luxação, levando a ombro instável e pouco funcional(6).

A osteotomia derrotativa externa tem como objetivo melhorar a função global do membro superior, deixando o om-bro e suas deformidades de lado, sendo recomendada como cirurgia de salvação em crianças entre 10 e 14 anos(4). A osteotomia melhora a posição do braço significativamente, porém, sem melhora da mobilidade do ombro(7,8,9,10).

Por orientação e estímulo do Dr. Arnaldo Amado Ferreira Filho, foi desenvolvida a técnica de osteotomia de centralização da cabeça umeral, que vem sendo empregada com sucesso no IOT-HC-FMUSP.

A osteotomia de centralização da cabeça umeral, apresentada neste trabalho, em analogia à displasia do quadril no re-cém-nascido, visa deixar a cabeça umeral contida na glenóide, evitando as deformidades secundárias, transformando em próximo do normal, com função melhor a médio e longo prazos, o ombro acometido pela paralisia obstétrica.

Deve ser utilizada em crianças de baixa idade e com grande potencial de crescimento ósseo, quando não há deformidades importantes da articulação glenoumeral e as cirurgias de partes moles não forem suficientes para redução da cabeça.

Nos pacientes com paralisia obstétrica, as cirurgias secundárias, de acordo com o padrão individual de acometimento, resultam no aumento da função e estabilidade do ombro, as-sim como da satisfação do próprio paciente(11).

CONCLUSÃO

A técnica cirúrgica de osteotomia de centralização da cabeça umeral no tratamento da luxação posterior da cabeça umeral nas seqüelas de paralisia obstétrica mostrou-se eficaz com melhora, a médio e longo prazos, do arco de movimento do membro superior. A técnica aqui descrita e aplicada em 16 pacientes mostrou bons resultados, proporcionando a estabilização da cabeça umeral e melhora da função do membro superior. Pelo grande potencial de crescimento ósseo no grupo etário empregado, a limitação da rotação interna foi sendo corrigida com o passar dos anos.

A técnica deve ser aplicada em pacientes com luxação ou subluxação da cabeça umeral sem deformidades ósseas importantes que permitam a redução articular com congruência e na faixa etária entre dois e oito anos de idade, devido ao grande potencial de remodelação óssea.

1. Tachdjian M.O.: "Distúrbios traumáticos: paralisia obstétrica do plexo braquial". In: Tachdjian, M.O.: Ortopedia pediátrica, 2a ed., São Paulo, Mano-le, p. 2009-2082, 1995.
2. Galbiatti J.A., Faloppa F.: "Paralisia obstétrica". In: Hebert S., Xavier R.: Ortopedia e traumatologia, princípios e prática, 3a ed., São Paulo, Artmed, p. 830-838, 2003.

3. Dunkerton M.C.: Posterior dislocation of the shoulder associated with obstetric brachial plexus palsy. J Bone Joint Surg [Br] 71: 764-766, 1989.
4. Ruhmann O., Gosse F., Wirth C.J., Schmolke S.: Reconstructive operations for the paralyzed shoulder in brachial plexus palsy: concept of treatment. Injury 30: 609-618, 1999.
5. Al-Qattan M.M.: Rotation osteotomy of the humerus for Erb's palsy in children with humeral head deformity. J Hand Surg [Am] 27: 479-483, 2002.

6. Al-Zahrani S.: Combined Sever's release of the shoulder and osteotomy of the humerus for Erb's palsy. J Hand Surg 22: 591-593, 1997.
7. Waters P.M., Peljovich A.E.: Shoulder reconstruction in patients with chronic brachial plexus birth palsy. Clin Orthop 364: 144-152, 1999.
8. Peixinho M.: Tratamento Cirúrgico das Seqüelas de Paralisia Obstétrica [Tese]. São Paulo, Brasil: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1971.
9. Ruhmann O., Gosse F., Schmolke S., Flamme C., Wirth C.J.: Osteotomy of the humerus to improve external rotation in nine patients with brachial plexus palsy. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 36: 349-355, 2002.
10. Ruhmann O., Wirth C.J., Gosse F.: Secondary operations for improving shoulder function after brachial plexus lesion. Z Orthop Ihre Grenzgeb 137: 301309, 1999.