As lesões determinadas por traumatismos de alta energia têm sido mais habituais em nosso meio. Essas lesões carac-terizam-se por perdas teciduais extensas, incluindo segmentos ósseos. Nas lesões localizadas nos membros inferiores, o acidente viário é o agente etiológico mais freqüente. O uso da fixação externa associado ao transporte ósseo, utilizandose de diferentes técnicas, tem sido relatado com freqüência na literatura nacional e estrangeira. As mãos também são envolvidas em traumas de alta energia, geralmente provenientes de acidentes do trabalho, mas não se encontram relatos do uso daquelas técnicas e meios de osteossíntese, como tratamento para as perdas ósseas.
A indicação do uso da metódica de Ilizarov veio da experiência vivida pelo Grupo de Trauma - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo - com o tratamento pelo transporte ósseo, das falhas segmentares dos ossos tubulares pequenos como as falanges.
DESCRIÇÃO DO CASO
No dia 26 de setembro de 1996, PSS, 24 anos, masculino, branco, trabalhador braçal (metalúrgico), destro, sofreu acidente com prensa hidráulica. A lesão mais extensa localiza-va-se no quinto dedo da mão direita. Ocorrera perda cutânea por ferimento lácero-contuso dorsal, medindo 8 x 2 cm e lesão do tendão extensor. Ao exame da profundidade da lesão evidenciava-se perda de: metade distal da falange proximal, articulação interfalângica proximal e cominuição da metade proximal da falange média. Havia outros ferimentos cortantes em ambos os membros superiores, mas que se limitavam à pele e subcutâneo.
O exame neurológico e vascular de todos os dedos era normal.
Na emergência foi realizado desbridamento cirúrgico do ferimento e estabilização dos fragmentos com fixador externo, monolateral, com pinos de Schanz de 2,7mm de diâmetro (fig. 1). Esse tratamento inicial foi mantido por duas semanas, quando as partes moles estavam sem sinais de infecção e recobertas por tecido de granulação.
Nessa ocasião havia necessidade de buscar solução para a falha óssea e foi indicado o uso do fixador de Ilizarov para transporte ósseo do fragmento fraturado da falange média, de distal para proximal.
MATERIAL E TÉCNICA
Para realização do transporte ósseo, usamos a montagem preconizada por Ilizarov para os ossos pequenos. Os componentes do fixador são os mesmos, com suas dimensões reduzidas. Alguns elementos são adicionados, como porcas com bloqueio e luvas, que permitem o deslizamento do conjunto pelas hastes rosqueadas (fig. 2).
Os fios utilizados são os lisos, de 1,5mm de diâmetro. Não são transfixados pelo segmento, mas passados pelas duas corticais e ancorados na contralateral. Para fixá-los ao aparelho, são dobrados em 90 graus, à distância aproximada de 2cm da emergência da pele. Os fios são então fixados à haste rosqueada, utilizando arruelas sulcadas prensadas por porcas. Dessa maneira, é possível instalar a quantidade de fios necessária para a estabilização dos fragmentos ósseos (fig. 2). Nesse paciente foram utilizados três fios no fragmento proximal, dois no fraturário e dois na falange média (fig. 3).
O transporte no sentido distal para proximal foi feito com a velocidade de 1mm ao dia, dividido em três sessões. Após seis semanas, o transporte de 4,5cm estava completo e radiograficamente evidenciava-se regenerado de qualidade adequada.
Com 12 semanas do início do tratamento ainda não havia a consolidação entre o fragmento remanescente da falange proximal e o transportado. Optamos pela adição de enxerto ósseo autólogo. A pele havia cicatrizado por segunda intenção.
Após quatro semanas (20 semanas do acidente) constatamos a consolidação óssea, sendo retirado o fixador externo (fig. 4).
Em abril de 1997, cinco meses após o término do tratamento, PSS desempenhava as atividades profissionais prévias ao acidente, sem queixas. A mobilidade da metacarpofalângica é de 90 graus de flexão, 20 de extensão; flexão de 30 graus na artrodese interfalângica proximal e 15 graus de flexão da interfalângica distal, rígida e indolor após anquilose, que identificamos como pós-traumática (figs. 5, 6 e 7).
DISCUSSÃO
O transporte ósseo com uso do fixador externo de Ilizarov para ossos como tíbia e fêmur constitui recurso habitual no tratamento das fraturas e pseudartroses por falha óssea. Não é habitual o relato do uso desta técnica no tratamento das falhas ósseas nos ossos tubulares da mão. Nesse paciente utilizamos a metódica de Ilizarov para o tratamento, baseados na experiência prévia com transporte nos ossos longos.
O tratamento das falhas ósseas pelo método de Papineau também é possível. Ocorre que nas perdas maiores que 3cm, com freqüência existe necessidade de múltiplos procedimentos cirúrgicos, seja por reabsorção do enxerto ósseo livre, seja por falta de consolidação das extremidades ósseas.
A amputação seria uma solução menos trabalhosa como tratamento, mas mutilante e, portanto, indesejável por muitos pacientes. Devemos considerar, ainda, que condição semelhante ocorre com o polegar, ou outros dedos associadamente, quando a incapacidade determinada pela amputação é sabidamente maior.
O transporte ósseo deve ser lembrado como alternativa para casos de falha óssea nas mãos gravemente traumatizadas. A técnica cirúrgica não é diferente da amplamente empregada em outros segmentos corpóreos.
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