No campo da cirurgia da mão existem vários métodos descritos para a fixação cirúrgica do ligamento que foi avulsionado ao osso(3,6,9); destacamos a técnica do pull-out, a sutura direta ao periósteo ou a passagem do fio de sutura através de orifícios ósseos previamente realizados com broca. Porém, essas técnicas podem ser tecnicamente dificultosas.
A proposta deste trabalho é apresentar resultados preliminares do estudo da viabilidade do emprego da miniâncora (um implante ortopédico constituído de um corpo de titânio com orifício para passagem de um fio de sutura e dois arcos de titânio, com memória previamente estabelecida, para travar no osso - "mecanismo guarda-chuva") (fig. 1) nas lesões agudas do LCU.
É importante ressaltarmos alguns aspectos anatômicos da articulação metacarpofalangiana: o LCU origina-se na cabeça do metacarpo e insere-se na falange proximal em posição mais volar; o ligamento acessório tem origem mais superficial e volar do que o LCU e insere-se na placa volar(3,9).
O músculo adutor do polegar apresenta três inserções: uma no sesamóide ulnar e placa volar, outra no tubérculo lateral da falange proximal e a terceira na forma de expansão dorsal (aponeurose do adutor) que se conecta com o aparelho extensor, cobrindo o LCU. Quando o LCU é lesado, essa aponeurose pode tornar-se interposta (caracterizando a lesão de Stener) e impedir a cicatrização ligamentar, fato que explica o mau prognóstico do tratamento conservador dessa lesão(1,3, 4,9,12).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram analisados sete pacientes com o diagnóstico de lesão aguda (< 15 dias) do LCU do polegar (presença de dor local com piora à manobra de estresse e todos com abertura > 30 graus na radiografia de estresse em flexão, em relação ao lado não afetado) (fig. 2). A idade média foi de 39 anos (variando de 27 a 55 anos), com leve predomínio do sexo feminino (4:3), todos acometidos na mão dominante. Em relação ao mecanismo de trauma, foram três acidentes com bola (goleiros de futebol) e quatro quedas da própria altura.
As miniâncoras utilizadas medem cerca de 1,8mm de diâmetro e 6mm de comprimento, com estrutura cilíndrica de titânio, da qual saem dois arcos desenhados para abrir a 45 graus do eixo longitudinal e fixar no osso.
Detalhes da técnica cirúrgica: 1) bloqueio axilar; 2) uso do garrote pneumático; 3) incisão curva com seu ápex centrado na borda ulnar da articulação metacarpofalangiana e sua perna distal prolongando-se até a base volar da falange proximal; 5) encontrada a lesão de Stener; 6) abertura longitudinal da aponeurose adutora; 7) identificação do ligamento avulsionado; 8) desbridamento com cureta delicada do local de reinserção óssea; 9) perfuração com broca manual na base da falange proximal (perpendicular à superfície articular); 10) colocação da miniâncora no osso com o guia (já está com o fio de Ethybond 3.0 atado); 11) segura a âncora com o guia por alguns segundos para permitir a memória dos dois arcos prender no osso; 12) sutura no ligamento (radiografia de controle - fig. 4); 13) reforço da sutura no periósteo; 14) se for necessário reparar também a placa volar; 15) fechar a aponeurose do adutor; 16) uso de fio de Kirschner 1,2mm de proteção, para travar a articulação (utilizados apenas nos três primeiros casos por duas semanas).
Pós-operatório: goteira para polegar por 15 dias; retirados os pontos com 15 dias; encaminhados para o Serviço de Terapia de Mão; órtese para o polegar por seis semanas; iniciada a movimentação passiva com duas semanas de PO; iniciada a movimentação ativa com quatro semanas de PO.
Métodos de avaliação: Os pacientes foram avaliados em relação a cinco aspectos: 1) presença ou não de dor em suas atividades diárias; 2) instabilidade residual, testada pela manobra de estresse; 3) força de pinça avaliada com dinamômetro de pinça; 4) movimentação articular das articulações metacarpofalangiana e interfalangiana em relação ao polegar não afetado, mensurada com goniômetro; e 5) o tempo de retorno às atividades da vida diária.
RESULTADOS
O tempo de seguimento médio foi de 8,42 meses (variando de cinco a 16 meses).
Em todos os pacientes confirmou-se a presença da lesão de Stener no intra-operatório, sendo que apenas um apresentava lesão da placa volar associada.
A base da falange proximal foi o local de onde o ligamento foi avulsionado em 100% dos casos.
Após o período de reabilitação, apenas uma paciente (a mais idosa, 55 anos) se queixou de um pouco de dor; porém, ao ser examinada, a dor revelou-se, na verdade, estar associada a osteoartrose da articulação trapezometacarpiana.
Em relação ao grau de movimentação articular, quando comparados com os polegares contralaterais, apresentaram 90% da amplitude total (fig. 4).
Um paciente, apenas, apresentou um pouco de instabilidade residual (dez graus) em relação ao outro polegar, mas sem repercussões clínicas (apenas para informação, trata-se de paciente em que foi usado o fio de Kirschner de proteção).
Em relação à força de pinça comparativa, notamos dois pacientes com diminuição de 20% e dois com aumento de 20% da força em relação ao polegar normal.
A volta às atividades da vida diária ocorreu em média após 52 dias (45 a 60 dias). Em nenhum caso ocorreram complicações, tais como infecção ou migração da miniâncora.
DISCUSSÃO
A importância do LCU do polegar já era reconhecida em 1943 por Watson-Jones, que associava sua lesão com o aparecimento de dor e fraqueza da pinça. Moberg afirmava que a instabilidade, tornando-se crônica, acaba evoluindo para artrose precoce(8).
Em 1955, Campbell(2) descreveu uma frouxidão crônica que ocorria no ligamento colateral ulnar (LCU) da articulação metacarpofalangiana do polegar nos "guarda-caças" (gamekeepers) escoceses, em razão do método que utilizavam para quebrar o pescoço das lebres, que causava grande estresse no ligamento em questão. Desde então, o termo gamekeeper vem sendo utilizado indiscriminadamente para descrever tanto lesões crônicas como agudas.
O termo "polegar do esquiador" (skier's thumb) foi popularizado por Gerber em 1981, sendo bastante utilizado na literatura européia para descrever lesões agudas (é a segunda lesão mais freqüente na prática do esqui, perdendo apenas para a lesão do ligamento colateral medial do joelho), causa-das geralmente pelo bastão do esqui que força o polegar em abdução e extensão no momento do impacto(5).
Em 1962, Stener descreveu trabalho em que demonstrava que, após a secção do LCU, a abdução associada com flexão e supinação do polegar traciona o ligamento lesado para posição proximal à aponeurose do adutor, que está intacta e permanece interposta entre os cotos do ligamento quando a força de abdução cessa; este seria um fator que impediria a cicatrização do ligamento, entendendo-se a necessidade de tratamento cirúrgico(12).
A articulação metacarpofalangiana do polegar apresenta basicamente flexo-extensão com limitado grau de rotação. A estabilização passiva da articulação dá-se à custa do complexo cápsulo-ligamentar, que permite abdução passiva de 0-20 graus. O LCU mantém-se relaxado em extensão, ficando tensionado em flexão, enquanto o ligamento acessório, por sua inserção mais volar, fica tenso em extensão (posição do polegar no teste de estresse em flexão para isolar o LCU)(3,
6,9).
As reconstruções tardias do LCU não apresentam resultados tão satisfatórios(3,7). Portanto, é muito importante um diagnóstico correto, auxiliado pela radiografia de estresse; adotamos o valor absoluto de abertura maior do que 30 graus em relação ao polegar normal, para correlacionar com a presença da lesão de Stener(3,9).
O uso da âncora é descrito em uma série de procedimentos ortopédicos(10). Na cirurgia da mão, temos utilizado a miniâncora em várias oportunidades (reinserções tendíneas, dissociação escafo-semilunar, capsulodese carpal). Decidimos avaliar os casos de lesão do LCU do polegar.
A análise desses resultados iniciais deixa-nos bastante otimistas em relação ao bom retorno da movimentação articular, possivelmente associado à não necessidade de fixação articular com fio de Kirschner, fato que passamos a adotar com base em dados de literatura(1,6,10,11), o que possibilita movimentação articular mais precoce.
Em relação à força de pinça, não nos pareceu ser dado muito conclusivo, pois em dois pacientes houve inesperado aumento de 20% da força em relação ao polegar não afetado, talvez por serem polegares pertencentes à mão dominante.
Embora as âncoras utilizadas não sejam reabsorvíveis (já existem no mercado norte-americano), não observamos nenhuma complicação com sua presença.
A técnica do pull-out descrita por Bunnell em 1948, que consiste em duas suturas passadas através de pertuitos realizados por broca no osso e amarradas sobre um botão externo, é bastante difundida, mas apresenta as seguintes desvan-(1,6,10,11): 1) tecnicamente trabalhosa; 2) a pressão abaixo do botão pode causar sofrimento cutâneo; 3) geralmente há necessidade de fixar a articulação com fio de Kirschner por longo tempo, acarretando rigidez; 4) com o tempo pode ocorrer perda da tensão da sutura; e 5) possibilidade de infecção pela solução de continuidade com o meio exterior.
Estudos laboratoriais e clínicos realizados por Skoff demostraram que não há diferença estatística significante entre os métodos de pull-out e a âncora, em relação à carga necessária para provocar a ruptura (40N); a ruptura dá-se ao nível do fio de sutura - fator limitante em ambos os sistemas. A âncora mostrou-se superior em relação à rigidez média(11).
De acordo com esta nossa experiência inicial, apesar de pequeno tempo de seguimento, concordamos com os dados da literatura(1,6,10,11), que ressaltam como vantagens do emprego das miniâncoras: 1) método simples e seguro; 2) necessita de menor dissecção e exposição cirúrgica; 3) não necessita fixar a articulação com fio de Kirschner, possibilitando movimentação mais precoce, fato que parece evitar rigidez articular; 4) possibilita retorno mais precoce ao trabalho.
1. Bovard, R.S., Derkash, R.S. & Freeman, J.R.: Grade III avulsion frac- ture repair on the UCL of the proximal joint of the thumb - a case re- port. Orthop Rev 2: 167-170, 1994.
2. Campbell, C.C.: Gamekeeper's thumb . J Bone Joint Surg [Br] 27: 148- 149, 1955.
3. Dray, G.L. & Eaton, R.G.: "Dislocations and ligament injuries in the digits", in Green, D.P.: Operative hand surgery, 3rd ed., New York, Churchill Livingstone, 1993. Cap. 20, p. 1853-1924.
4. Fricker, R. & Hintermann, B.: Skier's thumb. Sports Med 19: 73-79, 1995.
5. Gerber, C.L.: Skier's thumb. Am J Sports Med 9: 378-383, 1981.
6. Goble, E.M., Somers, K.S. & Clark, R.: The development of suture an- chors for use in soft tissue fixation to bone. Am J Sports Med 22: 236- 239, 1994.
7. Jackson, M. & McQueen, M.: Gamekeeper's thumb: a quantitative eval- uation of acute surgical repair. Injury 25: 21-23, 1994.
8. Moberg, E.: Fractures and ligamentous injuries of the thumb and fin- gers, diagnosis, treatment and prognosis. Acta Chir Scand 113: 297- 309, 1960.
9. Newland, C.C.: Gamekeeper's thumb. Orthop Clin North Am 3: 41-48, 1992.
10. Rehak, D.C., Sotereanos, D.G., Bowman, M.W. et al: The Mitek bone anchor: application to the hand, wrist and elbow. J Hand Surg [Am] 19: 853-859, 1994.
11. Skoff, H.D., Hecker, A.T., Hayes, W.C. et al: Bone suture anchors in hand surgery. J Hand Surg [Br] 20: 245-248, 1995.
12. Stener, B.: Displacement of the ruptured ulnar colateral ligament of the metacarpo-phalangeal joint of the thumb. J Bone Joint Surg [Br] 44: 869-879, 1962.
