Nas radiografias de frente e de lado podemos apreciar as projeções da angulação real sobre dois planos ortogonais. Por exemplo, suponhamos que estejamos frente a deformidade em valgo e recurvato da tíbia (fig. 1).
Vemos na fig. 1 que, segundo a radiografia de frente, esta é deformidade que se abre para medial (a) e, segundo a radiografia de lado, se abre também para anterior (ß). A parte distal do osso deformado deverá estar-se dirigindo para al-gum ponto entre as posições medial e anterior e a magnitude da deformidade real deverá ser maior que as medidas nas radiografias de frente ou de lado.
Transportemos o problema, que vemos em duas projeções ortogonais, para a situação real, que é tridimensional. Para isso, imaginemos no eixo das abscissas (ou das ordenadas) a deformidade medida na radiografia de frente, na forma de triângulo, cujo ápice está no eixo z e cujo ângulo no ápice seja igual a a. Da mesma forma, imaginemos a deformidade medida na radiografia de lado, representada por um triângulo no eixo das ordenadas (ou das abscissas), cujo ápice está no eixo z, com ângulo igual a ß (fig. 2).
Fig. 2 - A situação real é tridimensional e pode ser representada por dois triângulos, num sistema de três eixos ortogonais
Nessa situação, a verdadeira deformidade angular será outro triângulo, cujo ápice corresponde ao real valor angular da deformidade, sendo os ângulos entre as bases dos triângulos dos eixos x e y e a base do triângulo resultante a referência para determinar onde a deformidade está no espaço (fig. 3). Todos os três triângulos estão incluídos dentro de um paralelepípedo imaginário.
Consideremos agora que estamos olhando esse paralelepípedo pela sua face superior. Desta forma, poderemos nova-mente ver a situação em apenas um plano (fig. 4).
Fig. 4 - Visão pela face superior do paralelepípedo da fig. 3, onde se nota que os comprimentos das bases dos triângulos da fig. 3 são relacionados a suas magnitudes angulares. Dessa forma, se representarmos num sistema de dois eixos ortogonais as medidas angulares dos planos AP e P, proporcionalmente ao comprimento dos dois segmentos (n1 e n2), teremos que a deformidade real será relacionada ao comprimento da diagonal do retângulo (n3) e sua inclinação em relação aos eixos refletirá a posição da deformidade real no espaço (y).
Como se pode ver na fig. 4, se construirmos um diagrama com dois eixos ortogonais, colocando o comprimento representado nos eixos x e y proporcional aos ângulos a e ß (p.e., cada milímetro vale 1 grau), podemos estimar diretamente a resultante pela diagonal do retângulo. Nesse retâgulo, o comprimento da diagonal será proporcional ao valor angular da deformidade real, ao passo que o ângulo formado entre a diagonal e cada eixo dará informação sobre a posição em que a deformidade angular real está em relação aos planos frontal e sagital.
ESTIMATIVA DO DESVIO ROTACIONAL
Esse desvio é medido de forma mais precisa com tomografia computadorizada. Eventualmente, para pessoas experientes com o método, o ultra-som também pode ser usado.
A correção do desvio rotacional pode ser feita simultaneamente ao desvio angular, utilizando apenas um corte de serra, sem remoção de cunhas e alinhando o osso sem descoaptação das superfícies da osteotomia, permitindo o uso de placa ou haste intramedular com grande facilidade e excelentes
Fig. 3 - A deformidade real é representada por um terceiro triângulo cujo condições de estabilidade. Isso é possível utilizando o diaápice tem x graus (deformidade real) e está a y graus do plano frontal (Y-90 grama de Sangeorzan (fig. 5), que relaciona a deformidadegraus do plano sagital). O sistema de três triângulos pode ser imaginado dentro de um paralelepípedo. real e o ângulo de torção a ser corrigido, fornecendo o ângulo de inclinação do corte de serra em relação à perpendicular ao eixo do segmento distal. Esse diagrama é derivado de fórmula matemática, cujos detalhes vão além do escopo deste trabalho.
Pelo diagrama de Sangeorzan vemos que, quanto mais inclinado o corte no osso em relação à perpendicular ao segmento distal, menor a correção do desvio rotacional. Em um caso hipotético em que a deformidade seria puramente angular, o corte no osso deveria ser exatamente no eixo do segmento distal e no plano da deformidade, p.e., uma osteotomia em degrau, em que a parte vertical do degrau seria no eixo do segmento distal, sendo também a superfície de deslizamento para a correção. Em outro caso, em que a deformidade é puramente rotacional e não angular, o corte seria absolutamente perpendicular ao eixo do segmento distal, quando
o deslizamento das superfícies poderia corrigir apenas o desvio torsional.
Quando se inclina o corte para proximal em relação à cortical lateral, obtém-se correção da torção externa do segmento distal. Inclinando-se o corte para distal, tem-se correção da torção interna do segmento distal.
Quanto maior a deformidade angular real, maior deverá ser a inclinação do corte para obter a mesma correção rotacional. Por outro lado, para uma mesma inclinação de corte, correções angulares maiores irão produzir maior correção torsional, pelo maior deslizamento necessário para correção
Fig. 6
Deformidade em varo de 24 graus, antecurvato de 30 graus e retroversão de cinco graus, criada num fêmur humano; A: vista de frente; B: vista de lado; C: vista axial, evidenciando retroversão;
D: radiografias de lado e de frente do espécime.
do desvio angular, com conseqüente maior torção no segmento distal.
PASSOS DO ATO CIRÚRGICO
Após a devida abordagem do local do vértice da deformidade, precisamos, numa primeira fase, determinar corretamente a posição desse vértice. Para isso posicionamos o extremo distal da deformidade, de forma a permitir a passagem com precisão de um fio de Kirschner no plano frontal (ou sagital) na altura do vértice da deformidade. Como sabemos
o ângulo que a deformidade real faz com o plano frontal (ou sagital), um segundo fio de Kirschner é passado com o auxílio de um goniômetro, exatamente no plano da deformidade real, na altura do vértice da deformidade e perpendicular ao eixo do segmento distal.
Para quem dispõe de intensificador de imagem, a passagem desse segundo fio-guia é muito simplificada, dispensando mesmo a passagem do primeiro fio. Basta ir girando o segmento distal, até que a deformidade desapareça na tela do aparelho. Nesse ponto estamos no plano exato da deformidade. O fio de Kirschner é passado exatamente nesse plano, à altura do vértice da deformidade e perpendicular ao segmento distal.
Pela inclinação indicada pelo diagrama de Sangeorzan, fazemos o corte no osso exatamente paralelo ao fio de Kirschner (no plano da deformidade, portanto) e com inclinação em relação ao eixo do segmento distal, conforme indicado pelo diagrama. Basta então alinhar os dois fragmentos man-tendo as superfícies coaptadas, aplicando uma placa ou uma haste para estabilização.
EXEMPLO ILUSTRATIVO
Construímos num fêmur uma situação de deformidade, como se o osso houvesse consolidado em varo, antecurvato e retroversão (fig. 6, A, B, C). No modelo escolhido, as medidas a partir de radiografias em AP + P, mostravam varo de 24 graus e antecurvato de 30 graus (fig. 6D). Medição direta no espécime mostrava retroversão de cinco graus.
Pela medição da diagonal do retângulo iremos obter valor angular real da deformidade de cerca de 39 graus e seu vértice voltado ântero-medialmente a cerca de 52 graus a partir do plano frontal (fig. 7).
Fig. 8 - Traçado da osteotomia no espécime; A: posição onde a deformidade "desaparece", ou seja, vista do plano da deformidade;
B: um fio de Kirschner é introduzido no plano da deformidade (seta); C: o fio deve ficar perpendicular ao segmento distal;
D: conforme indicado pelo diagrama de Sangeorzan, a osteotomia é desenhada a 60 graus da perpendicular ao eixo da diáfise.
Considerando o valor angular de 39 graus de deformidade angular e de 25 graus para a correção torsional desejada (para resultar 20 graus de anteversão), veremos que o diagrama de Sangeorzan indica inclinação de 60 graus.
Passamos um primeiro fio de Kirschner exatamente paralelo ao plano condilar, à altura de deformidade e perpendicular ao eixo do segmento distal. Um segundo fio-guia é passado com auxílio de goniômetro (ou cunha previamente confeccionada), num ângulo de 52 graus com o primeiro fio, à altura do vértice da deformidade e perpendicular ao eixo do segmento distal. Esse segundo fio está exatamente no plano da deformidade.
Um método alternativo para a passagem direta desse segundo fio é com o auxílio do intensificador de imagem, quando vamos girando o osso, até que a deformidade desapareça (fig. 8A). Neste ponto passamos o fio, à altura do vértice da deformidade e perpendicular ao segmento distal (fig.8, B e C).
Após passar o fio de Kirschner que determina o plano da deformidade, desenhamos o corte com inclinação de 60 graus dirigido para proximal em relação à cortical lateral (fig. 8D). Com isso iremos obter rotação interna do segmento distal, à medida que ocorre o deslizamento das superfícies de corte, corrigindo, portanto, a retroversão e a angulação simultaneamente.
Fig. 7 - Representação gráfica dos valores angulares medidos nas radiografias e respectiva resultante
COMO PLANEJAR OSTEOTOMIAS CORRETIVAS PARA FRATURAS CONSOLIDADAS COM DESVIOS ANGULAR E ROTACIONAL, COM UM ÚNICO CORTE DE SERRA
Fig. 9 - Pelo deslizamento das superfícies da osteotomia, consegue-se
perfeita correção no plano frontal (A), no plano sagital (B) e da anteversão (C)
O osso é então serrado na linha desenhada e as faces da osteotomia são deslizadas no sentido da correção angular. Ao mesmo tempo observa-se que o desvio rotacional se processa (fig. 9).
COMENTÁRIOS
A presente metodologia tem a vantagem de permitir correção de deformidades complexas sem remoção de cunha(s), possibilitando ainda correção simultânea do desvio torsional, tendo ao final duas superfícies adaptadas. No caso de se desejar ainda algum alongamento ou encurtamento, isto também é possível deslizando-se as superfícies osteotomizadas.
Os cálculos, embora complexos, dão segurança ao cirurgião, que usualmente não dispõe de aparelhos de RX na sala para estimar, antes da fixação, se a correção está adequada, tendo por isso que confiar em seu planejamento pré-operató-rio.
Este método pode não se adequado para deformidades não secundárias a fratura, em que, muitas vezes, é imperioso o estudo pré-operatório, com radiografia panorâmica ortostática do membro inferior, visando a normalização do eixo. Porém, conhecido o verdadeiro valor angular da deformidade e para onde está voltada, além do desvio torsional, é possível aplicar as mesmas regras aqui mostradas.
Embora não seja metodologia original, o objetivo deste trabalho foi tentar tornar inteligível e reprodutível uma metodologia complexa e de difícil entendimento para o ortopedista médio.
D'Aubigné, R.M. & Vaillant, J.-M.: Correction simultanée des angles d'inclinaison et de torsion du col fémoral par l'ostéotomie plane oblique. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 47: 94-103, 1961.
Sangeorzan, B.P., Judd, R.P. & Sangeorzan, B.J.: Mathematical analysis of single-cut osteotomy for complex long bone deformity. J Biomech 22: 1271-1278, 1989.
