O conceito bipolar em próteses(2) surgiu a partir da necessidade de desenvolver uma haste femoral que permanecesse firmemente fixada à diáfise e, ao mesmo tempo, proporcionasse menor atrito entre a cabeça metálica e a cartilagem acetabular, diminuindo o índice de complicações observadas em outras próteses parciais, como a erosão acetabular, que por vezes chegavam à intrusão na pelve.
Assim, esse novo tipo de prótese começou a ser amplamente utilizado a partir de 1974(2), sendo de fácil execução cirúrgica, tanto em casos de osteoartrose como em fraturas do colo femoral. No entanto, enquanto alguns autores obtiveram resultados promissores, outros relataram índices de desgaste acetabular semelhantes aos encontrados em outras próteses parciais. Diante dessa controvérsia, optou-se pela realização deste estudo retrospectivo de 50 pacientes submetidos a 55 hemiartroplastias, com prótese bipolar, cujo objetivo é a avaliação do desgaste acetabular.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Neste estudo, foi feita revisão radiográfica de 50 pacientes submetidos a 55 hemiartroplastias com a prótese bipolar, com seguimento mínimo de três anos e máximo de seis anos (média de quatro anos). A faixa etária estudada abrangia pacientes de 31 a 85 anos, dos quais 25 (50%) eram mulheres, com média de idade de 55 anos e 25 (50%) eram homens, com faixa etária média de 54 anos.
Desse grupo, 37 pacientes eram portadores de osteoartrose das mais variadas etiologias (tabelas 1 e 2), tendo sido submetidos a 42 hemiartroplastias. Nos 13 restantes, a cirurgia foi feita devido à fratura do colo femoral. A média das idades por grupo e a distribuição com relação ao sexo estão nas tabelas 3 e 4.
A migração foi avaliada pelos métodos de Hubbard(9) e Ranawat et al.(16). Em ambos são necessárias radiografias em ântero-posterior da pelve. De acordo com Hubbard, a progressão medial é feita em relação à linha de Köhler, que se inicia na borda pélvica do ílio e termina na borda medial do corpo do ísquio (fig. 1). Ranawat et al.(16) desenvolveram um método de mensuração da progressão a partir de triângulos isósceles ABC, desenhados da seguinte forma: são traçadas duas linhas horizontais paralelas, uma ao nível das cristas ilíacas (superiormente) e outra ao nível das tuberosidades isquiáticas (inferiormente). A distância entre essas duas linhas é então medida e o valor obtido é dividido por cinco. O resultado obtido corresponde à altura do acetábulo. O ponto A situa-se 5mm lateralmente a outro ponto, formado pela intersecção das linhas de Köhler e Shenton. A partir desse ponto A é traçada uma linha, perpendicular às linhas paralelas, medindo o correspondente à altura do acetábulo, até o ponto B. Do ponto B é traçada uma nova perpendicular, medindo o mesmo comprimento da distância AB, formando o ponto C. Os pontos A e C são então unidos, formando um triângulo (figs. 2 e 3). Esse triângulo indica a posição correta do acetábulo, possibilitando medir a migração da prótese em relação a ele, evolutivamente, tanto proximal quanto medial-mente.
RESULTADOS
Dos 55 quadris estudados, 21 (38%) não apresentaram migração medial ou proximal, enquanto 34 (62%) mostraram algum grau de migração. Dividindo-se os resultados por grupos, dos 13 pacientes com fratura, 11 (85%) não apresentaram migração, enquanto dois (15%) a manifestaram. No grupo da osteoartrose, dos 42 quadris operados, apenas dez (24%) não apresentaram migração, ao passo que 32 (76%) manifestaram algum grau de migração (tabela 5).
Os graus de migração acetabular, tanto medial quanto proximal, foram avaliados separadamente e divididos da seguinte forma: 1 a 3mm - migração leve; 4 a 6mm - migração moderada e > 6mm - migração acentuada. Os resultados obtidos podem ser avaliados nas tabelas 6 e 7.
Dos 34 quadris que apresentaram migração, dois (6%) pertenciam ao grupo de fratura e 32 (94%), ao grupo de osteoartrose.
Do total de 55 quadris operados, em cinco (9%) foi indicada a reconversão para artroplastia total, devido ao desgaste acetabular. Desses cinco quadris, um pertencia ao grupo de fratura e os quatro restantes, ao grupo de osteoartrose.
DISCUSSÃO
O princípio da prótese bipolar defendido por Bateman(3), em que a mobilidade do componente acetabular se daria, principalmente, à custa do componente interno, diminuindo assim o desgaste acetabular, foi criticado por diversos autores. Drinker & Murray(7), após estudo radiológico de 13 pacientes, portadores de osteonecrose, tratados com prótese bipolar, relataram pouco movimento no componente "articular" interno após dois anos. Veberne(19), em estudo de 20 pacientes tratados devido a fratura do colo femoral, relatou que em poucos meses o componente interno se torna firme, praticamente sem mobilidade, e que não haveria vantagens no uso da prótese bipolar em relação às próteses unipolares. No en-tanto, esses achados não são apoiados por outros autores. Mess & Barmada(12) estudaram 14 quadris, por período de sete anos, portadores de osteoartrose tratados com prótese bipolar e concluíram que, sem carga, a mobilidade dos componentes interno e externo era igual e, com carga, havia aumento da mobilidade do componente interno, confirmando o princípio de Bateman. Já Phillips(14) achou diferenças entre o grupo de pacientes tratados devido à osteoartrose e os tratados devido à fratura do colo femoral. No grupo da osteoartrose, a mobilidade ocorria principalmente no componente interno, de acordo com McConville et al.(11), enquanto no grupo de fratura ela ocorria principalmente ao nível do componente externo.
Comparando esses resultados, não através da avaliação da mobilidade dos componentes interno e externo, o que não é o objetivo do presente estudo, mas através da erosão acetabular encontrada, há discordância. No estudo aqui realizado, dos 34 quadris que apresentaram algum grau de migração acetabular, 94% eram do grupo da osteoartrose, enquanto 6% eram do grupo das fraturas, o que corresponderia, dentro de cada grupo, a 76% do total do grupo de osteoartroses e a 15% do total do grupo da fratura. Partindo-se do princípio de que a erosão acetabular seria maior no grupo em que a mobilidade do componente externo fosse maior, os achados deste estudo são conflitantes no que diz respeito aos estudos citados anteriormente.
Dos 13 pacientes do grupo da fratura, apenas dois apresentaram sinais de migração acetabular. Um desses pacientes era do sexo masculino e tinha 85 anos na época da cirurgia e o outro, para o qual foi inclusive necessária a reconversão para prótese total, era uma paciente de 65 anos. Esses dados, embora o número total de pacientes seja pequeno, não estão de acordo com os de Gallinaro et al.(8) e Devas & Hinves(6). Gallinaro et al.(8), estudando prótese bipolar em pacientes idosos, com faixa etária média de 75 anos e seguimento médio de dois anos e oito meses, não encontraram nenhum caso de erosão acetabular. Devas & Hinves(6), utilizando a prótese de Hastings, também não relataram nenhum caso de erosão acetabular. Em nosso grupo de fraturas, 85% dos pacientes não apresentaram qualquer tipo de migração, achados diferentes de Lenard et al.(10), que, avaliando a erosão acetabular, em seguimento médio de sete anos e cinco meses, encontraram 48% de pacientes sem sinais de migração, 45% com até um milímetro de migração medial e 6% (dois casos) com dois milímetros, não havendo casos de protrusão acetabular. Moshein et al.(13), nos 87 pacientes estudados, mostraram quatro casos de erosão acetabular (4,6%), sendo necessária a reconversão em um desses pacientes, achados bem inferiores aos do presente estudo.
No caso das osteoartroses estudadas, 76% apresentaram algum grau de migração, sendo tanto proximal quanto medialmente mais representativo o grau moderado (respectivamente 50% e 47%), seguido pelos graus leve e acentuado. Esses achados não correspondem aos de Devas & Hinves(6), que com a prótese de Hastings não encontraram erosão acetabular. Assim como Yamamuro et al.(20), não conseguimos relacionar os graus de migração à idade, ao sexo, à patologia primária, ou ao acometimento uni e bilateral. Dos 32 quadris que apresentaram algum grau de migração, 12,5% necessitaram reconversão para prótese total, não tendo contudo chegado ao grau de intrusão na pelve. Este é um número alto, se comparado ao de Vázquez-Vela et al.(18), em que apenas 1% dos casos necessitou de reconversão devido à erosão. Torisu et al.(17) também relataram migração proximal e medial, mas em percentagem menor que no presente estudo. Então, de acordo com nosso estudo, o grau de migração do grupo de osteoartrose, tanto proximal quanto medial, foi algo maior e mais significativo do que nos autores supracitados.
Além da avaliação dos grupos de fratura e osteoartrose separadamente, sendo os resultados comparados com a literatura, cabe aqui ainda a confrontação da erosão acetabular encontrada em nosso estudo com as relatadas em outros estudos com prótese unipolar. Anderson et al.(1), estudando 183 casos tratados com próteses unipolares de Thompson e Aus-tin-Moore, em seguimento médio de três anos e três meses, encontraram 15% de casos de intrusão da prótese na pelve. Mas, nesse mesmo estudo, não há acompanhamento radiográfico periódico para avaliação progressiva da erosão acetabular, sendo relatados apenas os casos extremos. No pre-sente estudo não houve casos de intrusão da prótese, mas 11% dos 55 quadris estudados necessitaram reconversão para prótese total. Esse número, no entanto, é semelhante ao encontrado por D'Arcy & Devas(5), que em estudo de 161 hemiartroplastias devido a fratura, ao fim de três anos, relata-ram 11% de casos de desgaste acetabular importante. Provavelmente, em período de tempo superior, esse número também aumentaria. Em estudo mais recente, Calder et al.(4) concluíram que em pacientes acima de 80 anos, vítimas de fra-tura do colo femoral, a relação custo/benefício favorece o uso de próteses unipolares. Já Phillips(14) correlacionou o desgaste acetabular encontrado nas próteses unipolares ao nível de atividade dos pacientes, o que não foi feito no presente estudo, e concluiu que a prótese de Thompson deveria ser utilizada em pacientes acima dos 70 anos, pouco ativos, enquanto que para pacientes nesta faixa etária, mas ativos, deveriam ser usadas próteses bipolares ou totais. No estudo aqui relatado, 15% dos pacientes do grupo de fratura, com média de idade de 63 anos na época da cirurgia e seguimento médio de 4,8 anos, apresentaram erosão acetabular.
CONCLUSÕES
Houve significativamente maior desgaste acetabular nos pacientes portadores de osteoartrose, o que, indiretamente, revelaria maior mobilidade no componente articular externo, contrariando o princípio da prótese bipolar.
No grupo das fraturas, o índice do desgaste acetabular foi semelhante ao encontrado nas próteses unipolares, o que consideramos índice alto para os pacientes do presente estudo. Concluímos que as artroplastias totais seriam a melhor indicação para pacientes mais jovens e ativos.
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