A osteotomia metatarsal distal do tipo Hohmann(15) tem sido usada em nosso serviço há aproximadamente 30 anos para casos selecionados de hallux valgus. Esta técnica foi escolhida por preencher os requisitos de cirurgia fisiológico(13). Entende-se que essa cirurgia permite maior deslocamento no sentido lateral da cabeça do primeiro metatarsiano (deslocamento plantar suficiente para compensar seu encurtamento), desfaz qualquer rotação existente, bem como angulações laterais que porventura ocorram na articulação metatarsofalangiana. Por outro lado, dificuldades são encontradas na fixação da osteotomia, o que tem levado a algumas modificações da técnica original como as descritas por Thomasen (semelhante à de Gibson & Piggott(7)), Hawkins et al.(12) ou, mais recentemente, por Christensen & Hansen(3).
Tendo sido encontrada também essa dificuldade em nosso serviço, utiliza-se, desde o princípio, a fixação com fio de Kirschner associada à banda de tensão, como proposto por Henning(13) em 1974. Isso possibilita maior tranqüilidade no pós-operatório e maior percentagem de bons resultados.
O uso de parafuso tem sido demonstrado na literatura, tanto para fixação de artrodeses interfalangianas(6,8,19,22,25,32), fraturas de falanges e metatarsianos(10), osteotomias do antepé(29) e também no tratamento de hallux valgus(17,18,21,27), objetivando fixação mais rígida, bem como as vantagens inerentes. Não encontramos, no entanto, na pesquisa bibliográfica, referência à fixação da osteotomia do tipo Hohmann com parafuso.
É nossa intenção testar a viabilidade da osteotomia de Hohmann fixada com parafusos, bem como comparar as técnicas de fixação com fio de Kirschner e banda de tensão e com parafuso e banda de tensão, em pés de cadáveres.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados neste trabalho 13 espécimes frescos dos primeiros metatarsianos e suas falanges ressecados em bloco com todos os ligamentos e inserções tendíneas intactos obtidos de pés de cadáveres. Foram utilizados os pés que se enquadravam nos seguintes parâmetros: idade ao óbito entre 20 e 50 anos, ausência de patologia que influenciasse negativamente na qualidade óssea, ligamentar ou muscular e ausência de cirurgia prévia no primeiro raio do pé. Foi obtido consentimento dos familiares e autorização do Serviço de Patologia, do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, responsável pela preparação dos espécimes. A Comissão de Pesquisa e Ética em Saúde do HCPA aprovou o projeto e a utilização deste material, tendo em vista que o mesmo seria descartado. Todos os pés foram radiografados pré e pós-opera-toriamente para análise da qualidade óssea e da síntese, bem como após o teste, para avaliação do padrão da quebra. Nenhum dos pés apresentava hallux valgus radiologicamente segundo os critérios de Hardy & Clapham(11).
A técnica foi reproduzida segundo Hohmann(15), em peças desprovidas de pele e tecido subcutâneo, iniciando-se, as-sim, pelo isolamento do tendão do abdutor do hallux junto ao colo do metatarsiano. Prosseguiu-se em sentido distal, se-parando-o da cápsula articular sem abri-la e seccionando-o em sua inserção na base da primeira falange. Identificado o limite proximal da cápsula articular, foi praticada uma incisão em "T" com o ramo menor colocado em direção transversal, no limite entre a cápsula e o periósteo, o ramo mais longo seguindo a borda interna do primeiro metatarsiano, sendo o periósteo então descolado em direção plantar e dorsal. Após a demarcação, a osteotomia foi realizada junto ao limite proximal da cápsula articular com serra oscilatória, retirando-se uma cunha-padrão de 3mm de base medial e inferior. O hallux é então abduzido e plantifletido, fazendo a cabeça deslizar para o lado do segundo metatarsiano 4 a 6mm e plantarmente 1 a 2mm, fechando-se a cunha e coaptando a osteotomia.
A fixação foi efetuada de duas diferentes maneiras: A) fixação segundo a técnica de Henning(13) foi realizada em seis espécimes, introduzindo-se um fio de Kirschner de 2,0mm obliquamente da metade plantar da proeminência tibial da cabeça para a cortical fibular da diáfise do metatarsiano, com leve inclinação de plantar para dorsal, mantendo-se uma ponte óssea de aproximadamente 1cm entre o ponto de entrada do fio e a osteotomia; B) em sete espécimes, a fixação foi efetuada utilizando-se parafuso cortical de 3,5mm com técnica de compressão interfragmentar seguindo a mesma orientação e posicionamento do fio de Kirschner no grupo A.
Em ambos os grupos foi realizada banda de tensão com fio de vicryl 1,0 penetrando pelo ângulo do retalho periosteal dorsal, correndo pela espessura da cápsula plantar até o fio de Kirschner ou parafuso, passando por trás deste e retornando pela superfície dorsal até o retalho periosteal plantar, formando a figura de um "8" que coapta e dá compressão ao nível da osteotomia. O tendão do abdutor é reinserido na face tibial da primeira falange em posição mais distal.
A resistência das técnicas foi analisada utilizando um aparelho desenvolvido em conjunto pelo Serviço de Ortopedia e Traumatologia e pelo Serviço de Engenharia Biomédica do Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação e manufaturado na Seção Mecânica do Grupo de Engenharia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. O equipamento (fig. 1) é constituído de uma plataforma que permite a fixação do metarsiano em estudo, fixando-se sua extremidade proximal com cimento ortopédico CMW (DePuy Inc., Warsaw, USA) em um molde metálico desmontável acoplado a um gabarito retrátil que visa a padronização do ângulo de fixação para aproximar-se da posição anatômica em apoio do primeiro raio in vivo, bem como a distância do bloco ao ponto de aplicação dos esforços. Através de uma alavanca com relação de transformação de forças de 1:10 aplicam-se esforços de 0 a 20kgf por intermédio de um dinamômetro Crown modelo AT (T.I.O. Filizzola S.A., São Paulo, Brasil) com curso máximo de 60mm para esforços de 0 a 20N e escala graduada a cada 0,5N (fig. 2).
A deformação resultante é medida por um paquímetro digital Digimatic (Mitutoyo Corp., Tokio, Japan) com precisão de 0,01mm e função de zeramento relativo, que é acoplado à cabeça do metatarsiano.
Cada espécime foi avaliado aplicando-se uma carga estática de direção dorsal a partir da cabeça do metarsiano, com intervalos de 0,5 segundo, que se aproxima da fase de apoio da marcha durante a qual o metarsiano do primeiro raio é apoiado em ciclo normal. A força aplicada e o deslocamento resultante foram registrados usando-se um gráfico X-Y. Definiu-se como acomodação um deslocamento de até 2mm e como falência da síntese, um deslocamento acima de 2mm. Os espécimes foram testados até a carga máxima de 200N ou até a força aplicada começar a diminuir (alteração na linearidade da cur-va), o que também foi considerado como quebra.
A dureza da fixação foi calculada a partir de curvas de força-deslocamento {D = F(N) / d(cm)} e foi definida como a inclinação inicial destas curvas.
Os valores médios de dureza para os espécimes do grupo A (fio de Kirschner) foram comparados com os do grupo B (parafuso) em cada intervalo de deslocamento individual-mente. As diferenças estatísticas entre as duas técnicas de fixação foram analisadas pelo teste U não-paramétrico de Mann-Whitney com nível de 1% de significância estatística para a hipótese testada (p < 0,05).
RESULTADOS
Nos espécimes do grupo B, observou-se uma elevação inicial aguda na força necessária para produzir 1mm de deslocamento (gráfico 1). No grupo A, as curvas iniciais foram bem mais amenas e menor força foi necessária para produzir o mesmo deslocamento (gráfico 2).
O grupo B apresenta dureza inicial (entre 0 e 1mm de deslocamento) 3,02 vezes maior que a do grupo A, com valores respectivos de 1.892 ± 1.048N/cm e 644 ± 500N/cm (gráfico 3).
No segundo segmento estudado (entre 1 e 2mm de deslocamento), o grupo B apresentou inclinação que variou de espécime para espécime (gráfico 1), ao contrário do grupo A, que apresentou curvas constantes (gráfico 2). A dureza média neste segmento foi de 622 ± 248N/cm para o grupo A e de 422 ± 279N/cm para o grupo B (gráfico 4).
A força necessária para a falência das sínteses está demonstrada na tabela 1.
No terceiro segmento estudado, o grupo B apresentou média de dureza de 488 ± 591N/cm contra 644 ± 500N/cm no grupo A (gráfico 5), ambos superiores aos seus equivalentes no segmento anterior.
Os números analisados não apresentaram significância estatística, embora no primeiro segmento estudado haja forte tendência do grupo B a ser mais resistente que o grupo A. Os resultados obtidos tiveram grande variabilidade, o que dificulta a sua apreciação estatística.
As durezas das sínteses de cada espécime para cada técnica estão demonstradas na tabela 2.
A análise radiográfica pós-teste nos espécimes do grupo B demonstrou padrão de quebra na faixa de osso compreendida entre a osteotomia e o local de entrada do parafuso, levando a considerável modificação do alinhamento (fig. 3). No grupo A não houve padrão de quebra propriamente dito, mas sim de encurvamento e arrancamento parcial, sem produzir alteração significativa no alinhamento da síntese (fig. 4).
DISCUSSÃO
As muitas técnicas descritas para o tratamento do hallux valgus atestam a insatisfação dos cirurgiões com seus resultados. Cada técnica tem sido associada com potenciais complicações e desvantagens(31) e indicada para cada caso em particular, o que foi bem salientado por Salomão(26). Os resultados do tratamento do hallux valgus pela técnica de Hohmann modificada têm sido geralmente bons e as incidências de consolidação viciosa e pseudartrose, baixas ou nulas(1,3,13). A fixação com fio de Kirschner, no entanto, é uma forma de tutor(17), permitindo mobilidade através da osteotomia e levando à consolidação por calo ósseo secundário(23). Essa micromobilidade também determina maior edema pós-opera-tório e subseqüente rigidez articular que prolonga o tempo de recuperação. Com o uso do fio de Kirschner a mobilização é atrasada até a consolidação secundária começar e/ou o fio ser removido, geralmente em quatro semanas(1,13). Infecção no trajeto do fio e instabilidade da síntese também têm sido relatadas, não só no tratamento do hallux valgus, mas também em outras condições dos artelhos(2,4,5,9,14,20,24). Sanders et al.(28) salientaram o potencial de recorrência do hallux valgus após a cirurgia de Hohmann modificada em bases biomecânicas sem influência do material de síntese.
O uso de parafuso permite compressão interna através do sítio da osteotomia e, desta forma, consolidação por calo ósseo primário, com conseqüente redução do edema e da rigidez pós-operatória, com início precoce da mobilização. A fixação com parafusos tem-se mostrado mais resistente e eficaz no tratamento do hallux valgus por outras técnicas(17,21,27), artrodese do hallux(22,25,32) e osteotomia de metatarsianos(29).
Porém, não se encontrou relato quanto ao uso de parafusos para fixação da osteotomia do tipo Hohmann.
O procedimento de Hohmann fixado com parafusos é tecnicamente possível, embora mais difícil e trabalhoso que o método tradicional, requerendo habilidade no uso das técnicas AO/ASIF. Apesar de termos mantido uma ponte óssea de aproximadamente 1cm entre o ponto de entrada do parafuso na cabeça do metatarsiano e o local da osteotomia, este foi o ponto de quebra dos três espécimes do grupo B que assim se comportaram (fig. 5). O mesmo padrão se repetiu na série de Sykes & Hughes com artrodeses interfalângicas(30), provavelmente devido à pequena espessura da ponte óssea e o reduzido coeficiente de elasticidade do parafuso.
Os três espécimes do grupo A que faliram o fizeram por arrancamento parcial e flexão, como também foi notado por McCluskey et al.(21). As radiografias pós-teste mostraram pouca diferença em relação às pré-teste, o que demonstra a maleabilidade do fio, fazendo o osso retornar próximo ao local original após cessada a força deformante.
A força máxima sob a cabeça do primeiro metatarsiano durante a marcha normal aproxima-se de 23,4% do peso corporal total, equivalente a 175N de força em um indivíduo de 75kg(16). A carga máxima aplicada neste estudo foi de 200N. Devemos considerar também a fáscia plantar, a inserção do músculo fibular longo e outros tecidos moles que se comportam como estabilizadores dinâmicos in vivo. As forças necessárias para falência da síntese no presente estudo ficaram abaixo da suportada na marcha normal. Sendo porém cargas absolutas, não podem ser extrapoladas para condições in vivo, a menos que o efeito estabilizante dos tecidos moles possa ser medido. Apesar de as cargas não poderem ser relacionadas às condições fisiológicas, elas podem ser usadas para comparar os métodos de fixação entre si.
As cargas necessárias para provocar a falência da síntese não demonstraram diferenças estatísticas significativas, não sendo possível, baseados nesses parâmetros, indicarmos uma ou outra técnica.
A dureza do grupo B é bastante maior no primeiro intervalo (0 a 1mm), suportando no mínimo 50N nas sete amostras estudadas. Este fato provavelmente está relacionado à compressão interfragmentar produzida pelo parafuso. Como o deslocamento é pequeno e a dureza grande, erros de técnica são bem suportados. A partir do segundo intervalo (1 a 2mm) as curvas se comportam de maneira variada, o que imputamos a melhor ou pior posicionamento do parafuso, já que com maior deslocamento há menor curso para o parafuso dentro do osso. Finalmente, ocorre a quebra de maneira dramática, levando à perda do alinhamento obtido na cirurgia.
Apesar de o grupo A apresentar menor dureza no primeiro intervalo, seu comportamento manteve-se linear, demonstrando melhor acomodação deste à carga aplicada, independente de excelente posicionamento dentro do osso. Além disso, como a secção de corte do fio é menor, há mais curso do fio dentro do osso. As quebras nesse caso não foram bem visibilizadas em radiografia, demonstrando discreto deslocamento angular e, possivelmente, menor taxa de má união quando da quebra in vivo.
A análise isolada da dureza das sínteses após a falência (além de 2mm) mostra discreto aumento ou manutenção des-ta, o que seria mecanicamente impossível pela análise dos materiais. Tendo em vista que, pelo menos, o osso esponjoso já apresentou deformidade, essa resistência pode ser devida ao material de síntese estar restrito pelo osso cortical ou, na hipótese de este também já ter falido, à resistência imposta pela cerclagem em "8" da cápsula.
Dado que a técnica de uso de fio de Kirschner e cerclagem capsular é rápida, reprodutível, não exigindo maiores habilidades ou precisão do cirurgião, consideramo-la apropriada para a fixação da osteotomia do tipo Hohmann.
A técnica de fixação com parafuso cortical de 3,5mm, associada ao uso de gesso por tempo reduzido (em torno de duas semanas), poderia propiciar o meio ideal para a consolidação per primam. Nesse momento a síntese adquiriria estabilidade suficiente para permitir mobilidade precoce, evitando complicações associadas à rigidez articular. Tal suposição mereceria análise de comportamento biológico in vivo, que vai além do escopo deste trabalho.
CONCLUSÃO
A técnica de Hohmann para tratamento do hallux valgus fixada com parafuso cortical 3,5mm é tecnicamente possível. De qualquer forma, apresenta dificuldades técnicas, exigindo habilidade e experiência com as técnicas AO/ASIF.
O parafuso parece mais resistente inicialmente, mas se que-bra subitamente quando ultrapassada sua capacidade de absorver a carga. O fio acomoda melhor a carga aplicada por ser mais maleável, não tendo apresentado quebra no presente estudo.
A técnica de Hohmann para tratamento do hallux valgus fixada com fio de Kirschner de 2,0mm é mais rápida, reprodutível e tecnicamente mais acessível.
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