A associação das fraturas do quadril e da diáfise femoral homolaterais é pouco freqüente, de difícil diagnóstico e de tratamento complexo(1,49). Delaney & Street(5) descreveram em 1953, pela primeira vez, a associação da fratura do colo à diáfise femoral, enquanto o primeiro relato da associação entre as fraturas transtrocanterianas e da diáfise femoral de-veu-se a Kimbrough(8) em 1961.
Alguns autores chegam a descrever até cerca de 30% de diagnóstico tardio(1,2,11,17), atribuindo este fato à não realização rotineira de radiografias da bacia durante o primeiro atendimento(1). Diversos métodos de tratamento têm sido preconizados, gerando grande controvérsia quanto ao método ideal. Wellin et al.(15) alertam para a possível ocorrência de fratura no segmento ósseo entre as porções fixadas por duas placas. Swiontkowski et al.(12) consideram adequado o tratamento das fraturas do colo com parafusos e o da diáfise com pouco grau de cominuição, com a haste intramedular de Küntscher, reservando as placas para as fraturas com grande cominuição da diáfise. Alho(1) relatou em sua metanálise o tratamento com as hastes intramedulares bloqueadas como o mais efetivo e com menor incidência de complicações. Barquet et al.(2) preferem o tratamento com as placas AO-ASIF, que permitem consolidação em boa posição com mobilização precoce e indolor.
Necrose avascular da cabeça femoral, retarde de união, infecção e desvio rotacional são algumas das complicações citadas freqüentemente na literatura para esse tipo de associação de fraturas(2-4,12,17).
Considerando a baixa freqüência dessa associação de fraturas e a controvérsia nas técnicas cirúrgicas de tratamento, foi objetivo deste estudo apresentar e discutir os resultados obtidos no tratamento de 12 pacientes com placas e placas associadas a parafusos.
MATERIAL E MÉTODO
Entre junho de 1993 e setembro de 1996 foram tratadas 12 fraturas do quadril e diáfise femoral homolaterais no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FCM/Unicamp. Todos os pacientes aguardavam a cirurgia em uso de tração esquelética na tíbia proximal; a fixação de ambas as fraturas ocorreu no mesmo ato cirúrgico sem a utilização de mesa ortopédica. A idade dos pacientes variou de 21 a 75 anos, com mediana de 26,5 anos; dez pacientes eram do sexo masculino e três do feminino. O lado acometido foi o esquerdo em oito casos e o direito em cinco. O seguimento mínimo foi de sete meses e o máximo de 46 meses, com mediana de 14,5 meses. A maioria dos pacientes foi vítima de trauma de alta energia (seis acidentes motociclísticos e três automobilísticos, duas quedas de mais que cinco metros de altura e uma da própria da altura). Como mostra a tabela 1, sete pacientes apresentaram lesões associadas.
Das 12 fraturas diafisárias do fêmur, sete eram associadas a fraturas transtrocanterianas e cinco às do colo femoral. A classificação das fraturas transtrocanterianas utilizada foi a proposta por Boyd & Griffin modificada por Tronzo(14). As-sim, obtiveram-se seis casos do tipo II e um do tipo V. As fraturas do colo do fêmur não foram classificadas, pois, segundo De Lee(6), elas são decorrentes de trauma de alta energia em indivíduos jovens e ocorrem por cisalhamento com traço de fratura em ângulo obtuso, que se estende até próximo da pequena tuberosidade. A única exceção foi o caso 6, que apresentou traço de fratura compatível com o tipo IV de Garden(6).
As fraturas diafisárias foram classificadas segundo Winquist et al.(16), obtendo-se assim quatro do tipo I, quatro do tipo II, uma do tipo III e três do tipo IV. Das 12 fraturas, quatro eram expostas, sendo duas de grau I e duas de grau II, segundo Gustillo & Anderson(7).
Quanto ao material de síntese utilizado, a maior freqüência foi para a associação da placa DHS à placa DCP, em cinco casos, seguida da associação de parafusos e placa DCP em três casos e de fixador externo tipo tubo-a-tubo, para am-bas as fraturas, em um caso (tabela 1). A utilização de um único implante ocorreu em duas ocasiões: em uma utilizamos DHS com placa de dez furos e, na outra, o DCS com placa de 14 furos (figs. 1 e 2).
Para a avaliação dos resultados do tratamento, consideramos: na análise das radiografias, a consolidação ou não das fraturas e a presença ou não de desvios angulares e, no exame clínico, a amplitude de movimento do quadril e do joelho e de encurtamento. Os resultados foram classificados de acordo com Thoresen et al.(13), levando-se em consideração o critério de menor desempenho (tabela 2).
RESULTADOS
Em nossa casuística 3/12 pacientes apresentaram retarde de união, o primeiro como complicação da fratura de colo do tipo IV de Garden (caso 6), submetido à cirurgia de Meyers et al.(10). Esse paciente foi submetido a osteotomia valgizante fixada com placa angulada, evoluindo com consolidação após cinco meses. O segundo e o terceiro pacientes apresentaram retarde de união na fratura diafisária. Um foi submetido à colocação de enxerto ósseo, evoluindo com consolidação após três meses (caso 2, fig. 2) e o outro aguarda vaga para colocação de enxerto ósseo (caso 4).
O paciente tratado com fixador externo (caso 8) apresentou consolidação da fratura proximal e refratura da diáfise após retirada precoce do fixador externo (oito semanas); foi então submetido a osteossíntese com placa DCP, evoluindo com consolidação após três meses. Atualmente, todas as fraturas estão consolidadas, exceto o caso 4, conforme já relatado. O tempo para a consolidação do foco proximal variou de oito a 48 semanas, com mediana de 16 semanas, e a consolidação distal, de 12 a 48 semanas, com mediana de 18 semanas. Não houve caso de infecção pós-operatória.
O diagnóstico da fratura proximal ocorreu tardiamente em dois pacientes; em um só foi realizada na oitava semana de pós-operatório por queixa de dor persistente no quadril. Nesse paciente optamos pelo tratamento conservador da fratura transtrocanteriana, já que ela apresentava-se sem desvio (caso 5). O outro diagnóstico tardio ocorreu no intra-operatório, durante a colocação de haste intramedular bloqueada para tratamento da fratura diafisária isolada (caso 7). Nesse caso, durante o procedimento cirúrgico, optou-se pela retirada da haste e fixação das fraturas transtrocanteriana e diafisária com placa DHS e placa DCP, respectivamente. Na revisão cuidadosa das radiografias pré-operatórias desses casos no-tava-se traço de fratura incompleto nas regiões trocanterianas.
A análise das radiografias obtidas após a consolidação mostrou discreto desvio em varo em dois casos de fraturas transtrocanterianas e desvio em valgo em duas fraturas do colo, um deles decorrente da osteotomia valgizante (caso 6).
Na região diafisária ocorreram três casos de desvio em varo, que foram inferiores a 10º. Encurtamento do membro inferior operado só foi constatado em quatro pacientes, sen-do sempre menor que 3,0cm. A mensuração do arco de movimento dos quadris mostrou que cinco pacientes apresentavam diminuição da flexão com valores de 20º em três, 30º em um e 50º em um, associado com a limitação da rotação interna em três destes casos.
Na avaliação subjetiva, os pacientes foram unânimes em classificar seus resultados como bons.
Segundo os critérios de Thoresen et al.(13) para avaliação, obtivemos quatro resultados excelentes, cinco bons, dois regulares e um ruim.
DISCUSSÃO
A associação das fraturas do quadril e da diáfise do fêmur homolaterais acomete pacientes jovens, vítimas de trauma de alta energia, em que é extremamente importante a avaliação radiológica cuidadosa. Em nosso serviço faz parte da rotina solicitar radiografias da bacia e joelhos nos pacientes com fraturas da diáfise do fêmur. Mesmo assim, duas fraturas transtrocanterianas não foram diagnosticadas durante a primeira avaliação, visto que seus traços eram muito discretos, fato este também relatado na literatura(1,2,11,17). Em um dos pacientes o diagnóstico somente ocorreu na oitava se-mana de pós-operatório devido à queixa de dor persistente no quadril (caso 5), o que salienta mais uma vez a importância do exame cuidadoso do paciente e da valorização de suas queixas. No tratamento dessas fraturas homolaterais associadas, tem-se notado na literatura tendência à utilização das hastes intramedulares bloqueadas(3,9,17). A opção de tratamento, apesar de teoricamente ser de maior morbidade, foi aqui adotada por não dispormos das hastes intramedulares bloqueadas de última geração, que permitem a fixação simultânea de ambos os focos. No entanto, apesar da necessidade de usar dois tipos de implantes associados, os resultados obtidos foram, em geral, comparáveis aos da literatura em que se utilizam as hastes intramedulares bloqueadas(1,3,9,17).
A utilização da placa longa como implante único pode também ser boa opção viável, principalmente se forem adotadas as placas do tipo DHS e DCS, que são tecnicamente mais fáceis de ser implantadas. O inconveniente dessa escolha é que essas placas não são produzidas rotineiramente, necessitando solicitação individual e maior demanda de tempo até o ato cirúrgico. A utilização do fixador externo ocorreu no paciente com fratura do colo, associada à fratura exposta de grau II da diáfise do fêmur, com lesão da artéria poplítea (caso 8), que necessitava de fixação urgente para a reconstrução vascular.
Na abordagem cirúrgica dessas fraturas associadas um problema sempre presente é decidir qual a primeira a ser fixada. Em geral, as fraturas proximais devem ser fixadas antes das distais. Com relação às fraturas transtrocanterianas associadas à fratura da diáfise, a seqüência pode ser indiferente, visto que apresentam menor morbidade que as fraturas do colo, que devem ser tratadas com prioridade e urgência. Os relatos de necrose asséptica pós-fratura do colo associada à fratura da diáfise são pouco freqüentes na literatura, pois a maioria dos estudos não apresenta tempo de seguimento superior a três anos(1,12). Swiontkowski(11) refere que a incidência de necrose asséptica relatada na literatura gira em torno de 4,5% dos casos, mas acredita que a incidência real deva ser em torno de 10%, pelos motivos já mencionados.
Em nossos casos, as fraturas transtrocanterianas e do colo foram, em geral, fixadas após as fraturas diafisárias, quando estas podiam ser reduzidas anatomicamente. Quando as fraturas diafisárias eram cominutivas, optou-se por fixar inicialmente as proximais para que a redução destas servisse de referência para a redução da diafisária.
Poderíamos até questionar agora a superioridade da utilização das hastes intramedulares bloqueadas no tratamento das fraturas do colo associadas às da diáfise, visto que esta técnica, além de ser potencialmente de maior risco para a circulação da cabeça, é mais sofisticada, requerendo instrumental cirúrgico de alto custo e curva de aprendizagem mais longa.
Enfim, os resultados apresentados demonstraram que a utilização de placas associadas ou não a parafusos para o tratamento das fraturas homolaterais do quadril e da diáfise foi eficiente, reprodutível e com baixa morbidade.
CONCLUSÃO
As fraturas do quadril e da diáfise do fêmur homolaterais podem ser tratadas de forma eficiente e com baixa morbidade, utilizando-se uma ou duas placas associadas ou não a parafusos.
1. Alho, A.: Concurrent ipsilateral fractures of the hip and femoral shaft. A meta-analysis of 659 cases. Acta Orthop Scand 67: 19-28, 1996.
2. Barquet, A., Fernandez, A. & Leon, H.: Simultaneous ipsilateral trochan- teric and femoral shaft fracture. Acta Orthop Scand 56: 36-39, 1985.
3. Bonnevialle, P.P., Samaran, P., Pascal, J.F. et al: Fractures associées de la diaphyse et de l'extrémité proximale du fémur. Rev Chir Orthop 79: 158, 1993.
4. Chaturverdi, S. & Sahu, C.: Ipsilateral concomitant fracture of the fe- moral neck and shaft. Injury 24: 243-246, 1993.
5. Delaney, W.M. & Street, D.M.: Fracture of the femoral shaft with frac- ture of neck of same femur. J Int Coll Surg 19: 303-312, 1953.
6. De Lee, J.C.: "Fraturas e luxação do quadril", in Rockwood, C.A.: Fraturas em adultos, São Paulo, Manole, 1994. Cap. 18, p. 1491.
7. Gustillo, R.B. & Anderson, J.T.: Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty five open fractures of the long bones. Re- trospective and prospective analysis. J Bone Joint Surg [Am] 58: 453, 1976.
8. Kimbrough, E.E.: Concomitant unilateral hip and femoral shaft frac- tures. A too frequently unrecognized syndrome. A report of five cases. J Bone Joint Surg [Am] 43: 443, 1961.
9. Leung, K.S., So, W.S., Lam, T.P. et al: Treatment of ipsilateral femoral shaft fracture and hip fractures. Injury 24: 41-45, 1993.
10. Meyers, M.H., Harvey, J.P. & Moore, T.M.: The muscle pedicle bone graft in the treatment of displaced fractures of the femoral neck. Indica- tion, operative technique and results. Orthop Clin North Am 5: 779- 792, 1974.
11. Swiontkowski, M.F.: Ipsilateral femoral shaft and hip fracture. Orthop Clin North Am 18: 73-84, 1987.
12. Swiontkowski, M.F., Hansen, S.T. & Kellam, J.: Ipsilateral fracture of the femoral neck and shaft. J Bone Joint Surg [Am] 66: 260-268, 1984.
13. Thoresen, B.O., Alho, A., Ekeland, A. et al: Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fracture. J Bone Joint Surg [Am] 67: 1313-1320, 1985.
14. Tronzo, R.G.: Special consideration in management. Orthop Clin North Am 5: 571-583, 1974.
15. Wellin, D.E., Gallone, L. & Gelb, R.I.: Ipsilateral intertrochanteric and diaphyseal femoral fracture. Clin Orthop 183: 71-75, 1984.
16. Winquist, R.A., Hansen, S.T. & Clawson, D.K.: Closed intramedullary nailing of femoral fractures. J Bone Joint Surg [Am] 66: 529-539, 1984.
17. Wu, C.C. & Shih, C.H.: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures. Re- trospective study of 33 cases. Acta Orthop Scand 62: 346-351, 1991.
