As fraturas diafisárias do fêmur são secundárias a traumas de alta energia (acidentes com automóveis e motocicletas, atropelamentos e quedas de grandes alturas), envolvendo pacientes adultos jovens e em idade produtiva(5,7,13-15,17).
Embora o tratamento de escolha para essas fraturas seja o cirúrgico, as abordagens terapêuticas têm variado ao longo do tempo. Os métodos que propuseram soluções em bases anatômicas e mecânicas foram sendo substituídos gradativamente por outros, que passaram a dar maior ênfase às bases (3,6,8,11,19). Seguindo essa última filosofia de tratamento, podemos destacar atualmente duas técnicas: a haste intramedular bloqueada (HIB) - FMRP desenvolvida pelo Prof. Dr. Cleber J. Paccola - e a placa em ponte (PP). Essas duas técnicas têm como objetivo estabilizar o foco de fratura sem abordá-lo diretamente, mantendo os eixos anatômicos e o comprimento do osso pela fixação dos fragmentos proximal e distal(6,10).
O objetivo deste estudo é relatar a experiência do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FCM-Unicamp no tratamento das fraturas dlafisárias cominutivas do fêmur com a utilização dessas duas técnicas.
CASUÍSTICA
Foram levantados no arquivo do Hospital das Clínicas da Unicamp todos os pacientes com fraturas não-patológicas do
fêmur, tratadas no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FCM-Unicamp, entre janeiro de 1991 e outubro de 1996 (n = 461). Destes, 44 correspondiam a fraturas da diáfise do fêmur submetidas a osteossíntese com PP ou HIB. Porém, somente 21 pacientes (22 fraturas) compareceram para a reavaliação. Para a avaliação dos casos foi elaborada uma ficha em que se pesquisaram dos prontuários e das radiografias os seguintes dados: identificação e informações gerais relativas ao paciente, à fratura, ao pré, intra e pós-operató-rio, ao tempo de consolidação e às complicações. Além dessas informações, os pacientes foram convocados para que se obtivessem informações sobre o tempo de retorno às atividades habituais, grau de satisfação com o tratamento e mensuração do perímetro da coxa e da força do quadríceps.
MÉTODO
As técnicas de tratamento cirúrgico utilizadas (PP e HIB) foram realizadas segundo as técnicas descritas na literatu-(9,16). Em todos os casos tivemos à nossa disposição, durante os procedimentos, o aparelho de radiografia convencional e o intensificador de imagem e todos os pacientes tiveram suas fraturas fixadas a foco fechado. O critério de escolha para a indicação diferenciada entre os dois tipos de implantes levou em consideração o grau de cominuição das fraturas; as fraturas do tipo IV de Winquist(20) foram tratadas preferencialmente pela placa em ponte. Após a cirurgia era estimulada, desde que o paciente tolerasse, a carga parcial com duas muletas. A carga total só era liberada quando se observavam sinais evidentes de consolidação clínica e radiológica e o paciente não apresentasse dor no foco de fratura. Nos casos de fratura bilateral ou de outras fraturas associadas nos membros inferiores, o pós-operatório ocorreu de forma diferenciada para cada caso. A avaliação da percentagem de perda do perímetro da coxa e da perda da força do quadríceps do lado fraturado foi calculada segundo metodologia já descrita, excluindo-se os pacientes com fraturas bilaterais do fêmur ou com fraturas associadas da tíbia(1,2,4,12) (a fig. 1 mostra o aparelho utilizado na mensuração da força do quadríceps).
A análise estatística dos resultados obtidos foi realizada através do teste U de Mann-Whitney-Wilcoxon para duas amostras separadas com p < 0,05(18).
RESULTADOS
Os dados gerais relativos aos pacientes estão apresentados nas tabelas 1 e 2, diferenciados de acordo com o tipo de implante colocado. Pode verificar-se que a idade variou de 15 a 63 anos, com mediana de 23 anos, sendo 14 pacientes do sexo feminino. O mecanismo de trauma inclui 11 acidentes automobilísticos, seis de motocicleta, dois atropelamentos, uma queda e um ferimento por arma de fogo. Não houve associação entre o grau de fratura e a presença ou não de exposição com o tipo de acidente ocorrido. Dez fraturas fo-ram à esquerda e uma, bilateral. A distribuição dos casos em relação à classificação e ao grau de cominuição está apresentada na tabela 3. Pode verificar-se que houve predomínio do grau IV (l2 fraturas), seguido do grau II (oito fraturas). Conforme definido na metodologia, 11/12 fraturas de grau IV foram tratadas com PP e oito fraturas do tipo II foram conduzidas com HIB.
O tempo decorrido entre o acidente e a cirurgia não diferiu entre os dois tipos de implante (mediana de sete dias para o grupo PP e de nove dias para o grupo HIB). A avaliação do risco anestésico (ASA) e o número de transfusões necessárias também não foram diferentes nos grupos, inferindo que a maior gravidade da fratura não implicou maior risco anestésico nem necessidade de maior tempo de espera para o procedimento cirúrgico. A mediana do tempo cirúrgico para o grupo PP foi de 180 minutos e, para o grupo HIB, de 180 minutos. A mediana do número de dias de internação pós-tratamento cirúrgico foi de dois dias para o grupo HIB e de quatro dias para o grupo PP, não haven-do diferenças significativas entre eles.
O período, em semanas, decorrido até o início de car-ga parcial no grupo PP variou de duas a 20 semanas, com mediana de 6,5 semanas. Para o grupo HIB esse valor foi de duas a oito semanas, com mediana de quatro semanas. Estes dois grupos não apresentaram diferenças significativas entre si. O início da carga total no grupo PP variou de oito a 28 semanas, com mediana de 18 semanas, e no grupo HIB, de seis a 28 semanas, com mediana de oito semanas, sendo essa diferença significativa (fig. 2). O retorno às atividades habituais variou no grupo PP de oito a 44 semanas, com mediana de 21 semanas. No grupo HIB variou de quatro a 28 semanas, com mediana de 18 semanas. Essas diferenças também foram significativas (fig. 3).
Com relação às complicações pós-operatórias, clinicamente não foram observados desvios angulares e radiologicamente estes foram inferiores a 8º. Desvios rotacionais foram encontrados em quatro pacientes, sendo dois em rotação externa e um em rotação interna no grupo PP. No grupo HIB ocorreu um caso de rotação externa.
Na avaliação da mobilidade articular do joelho não foi constatado déficit na extensão, mas ocorreu perda da flexão em três pacientes do grupo PP, sendo um em 30º e dois em 20º. No grupo HIB, dois pacientes apresentaram diminuição da flexão em 20º.
Quanto à mobilidade articular do quadril, a manobra de Thomas foi negativa em todos os casos, mensurando-se per-da da flexão em quatro pacientes do grupo PP em 20º e em um do grupo HIB em 10º.
Os resultados referentes às percentagens de perda de perímetro, força da coxa e da força do quadríceps estão listados na tabela 4.
Como complicação maior, no grupo PP, um paciente apresentou quebra do parafuso distal, desenvolvendo retarde de união no foco de fratura. Foi então submetido a reintervenção cirúrgica, sendo colocados outros três parafusos e enxerto ósseo no foco de fratura. O paciente evoluiu com consolidação após oito semanas (caso 6). No grupo HIB, verificamos em duas ocasiões a ocorrência de quebra de broca para a colocação dos parafusos proximais, dificultando a introdução destes (casos 17 e 21).
DISCUSSÃO
À luz dos conceitos atuais, a osteossíntese não deve ser rígida, mas estável, pois não é importante a rigidez absoluta no foco de fratura, mas sim estabilidade suficiente para permitir a movimentação precoce e indolor sem prejudicar a consolidação(12). O movimento ao nível do foco pode inclusive estimular a formação do calo ósseo(19). A técnica cirúrgica atraumática, apesar de reconhecida, vem adquirindo importância cada vez maior, buscando-se a preservação da vascularização óssea e fazendo com que haja predomínio desta sobre a perfeição anatômica e mecânica(12). Nesse contexto, a fixação biológica com a técnica da placa em ponte e da haste intramedular bloqueada vem ganhando adeptos e importância cada vez maior no tratamento das fraturas diafisárias do fêmur, pois atende a essas características, fornecendo aos tecidos capacidade de suportar carga com deformação dentro dos valores que não impeçam a reparação tecidual.
No presente estudo avalia-se casuística de 21 pacientes (22 fraturas) tratados pelo método da fixação biológica com PP ou HIB.
As fraturas de tipo IV de Winquist(20) foram tratadas quase que exclusivamente pela técnica da PP, que a nosso ver representa de maneira mais fidedigna a filosofia do tratamento biológico das fraturas. A opção pela HIB ficou quase que restrita às fraturas oblíquas e em asa de borboleta que representam os grupos II e III de Winquist(20). Pareceu-nos mais adequada a escolha deste tratamento (HIB) para esses tipos de fraturas, pois nesses casos ocorre contato entre os segmentos ósseos no foco de fratura. Essa situação não é adversa para o uso da HIB, mas pode ser problemática para o uso da PP. Apesar de ambos os métodos basearem-se em conceitos biológicos semelhantes, do ponto de vista biomecânico as técnicas são distintas. A PP atua melhor quanto maior o espaço entre os fragmentos principais, ou seja, quanto maior for o grau de cominuição do foco de fratura. Seu princípio fundamental prevê que, quanto maior esse espaço, maior a quantidade de implante que poderá sofrer esforços de flexão. Desse modo, a dissipação dessas cargas será proporcionalmente maior e melhor quanto maior a área do implante disponível. No caso das HIB, esse momento flexor é menor do que o da placa, porque a haste está situada no eixo anatômico do fêmur. A probabilidade de ocorrer ruptura do implante é, portanto, menor; além disso, é possível, em casos selecionados, realizar-se a dinamização do implante através da retirada de parafusos proximal ou distal, favorecendo as-sim a impacção e o contato ósseo.
Levando-se em conta essas idéias, poder-se-ia prever que com a utilização da técnica da PP nas fraturas de tipo II e III de Winquist, haveria maior possibilidade de ocorrência de complicações, pois a ausência da falha óssea facilitaria a concentração de esforços no implante próximo ao foco de fratura, ocasionando então retarde de união ou sua ruptura. Por outro lado, o inverso não é verdadeiro, pois a HIB poderia ter sido indicada para as fraturas do tipo IV de Winquist, como ocorreu em um dos nossos casos (caso 21). A análise dos outros fatores de risco pré-operatórios, que a priori poderiam ter influído no resultado final desses pacientes, como a idade, o mecanismo de trauma, a presença de outras lesões associadas e o risco anestésico (ASA), não foi significativamente diferente nos dois grupos analisados.
A ausência de significância estatística em relação à percentagem de perda de força do quadríceps nos dois grupos (figs. 4 e 5) indicou que o grau de cominuição e os dois tipos de implantes não foram suficientes para produzir diferenças perceptíveis nessa avaliação funcional, como já ocorreu em outro estudo em que se compararam as hastes de Ender com a haste convencional de Küntscher(4).
A única diferença significativa encontrada entre os dois grupos foi o início de carga total e o retorno às atividades habituais, que foram menores para o grupo HIB. Essa diferença não deve estar relacionada só com o tipo de implante, mas principalmente com o tipo de fratura, pois todos os pacientes portadores de fraturas cominutivas referiam sempre maior dificuldade para iniciar o suporte de carga.
Apesar de não ter sido significativa, houve diferença entre o tempo de início de carga parcial nos dois grupos, com mais demora para o grupo PP. Acreditamos que essa diferença tenha ocorrido provavelmente pela lesão mais intensa das partes moles associada à sensação de insegurança que esses pacientes rotineiramente referiam no pós-operatório. Essa dúvida, no entanto, só poderá ser resolvida em novo estudo, selecionando-se pacientes com fraturas do tipo IV de Win-quist(20) para serem tratadas pelos dois métodos de forma aleatória.
As únicas complicações que a nosso ver foram relacionadas às técnicas utilizadas foram as quebras de broca (casos 17 e 21) e a quebra de parafuso (caso 6). Apesar de os três pacientes terem tido boa evolução final, essas intercorrências merecem algumas considerações. Em relação aos casos do grupo HIB, a quebra das brocas ocorreu por má adaptação do guia proximal, que pode estar relacionada com a má técnica cirúrgica, com o desgaste e/ou manutenção inadequada do instrumental. Em relação ao caso do grupo PP, a quebra do parafuso pode ter ocorrido por dois motivos: o primeiro, pelo número insuficiente de corticais no fragmento distal (cinco) e, o segundo, pela indicação precoce de car-ga total (oito semanas). Essa orientação pode ocorrer devido à dificuldade que se tem na avaliação precisa do processo de consolidação dessas fraturas por causa da exuberante formação de calo ósseo, que não necessariamente representa suficiente resistência mecânica para o suporte da carga, favorecendo assim a solicitação excessiva do implante.
Baseados nos resultados e discussão, podemos concluir que as duas técnicas mostraram-se adequadas para o tratamento das fraturas localizadas em cada um dos grupos, confirmando, portanto, a idéia de que a osteossíntese biológica representa alternativa adequada e eficaz na abordagem das fraturas diafisárias do fêmur. Deve salientar-se que a eficácia desses dois tipos de implantes só pode ser comparada se utilizados em fraturas de mesmo tipo. Se esse aspecto não é atendido, corre-se o risco de interpretar falhas de indicação como falha do implante.
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