As fraturas da escápula são relativamente raras, correspondendo a 1% de todas as fraturas e a 5% daquelas que ocorrem no ombro. Em geral, são provocadas por traumatismo de alta energia(1,11). É comum estarem associadas a outras lesões locais ou sistêmicas.
As fraturas da clavícula são bem mais freqüentes e, na maioria das vezes, conseqüentes a quedas ou traumatismo direto.
Quando essas fraturas ocorrem de forma isolada, o tratamento conservador conta com boa possibilidade de sucesso. Entretanto, quando são simultâneas, acontecem grandes desvios em um ou ambos os locais, com freqüência levando a complicações pela distorção da anatomia ou dificuldade de consolidação.
Para a correta abordagem dessas lesões, devemos considerar a anatomia e a biomecânica dessa região da cintura escapular, denominada de complexo superior suspensório do ombro (CSSO).
ANATOMIA
Podemos identificar a clavícula e a borda lateral da escápula como sendo duas colunas ósseas unidas por um anel osteoligamentar. Esse anel é formado pelos processos glenóide e coracóide, extremidade distal da clavícula, ligamento coracoclavicular, articulação acromioclavicular e acrômio.
Esse conjunto, denominado complexo suspensório superior do ombro (CSSO), é o elo de ligação do membro superior com a cintura escapular e tronco. É local de inserção de dois importantes músculos, deltóide e trapézio(4-6,10). Além dessas estruturas descritas, outras próximas, como a cápsula e os ligamentos glenumerais e as que atravessam o espaço subacromial (tendões rotadores e cabo longo do bíceps), também exercem efeitos estabilizador e suspensório do ombro (fig. 1).
Sua ruptura em dois ou mais locais permite que a ação muscular e o peso do membro determinem desvios importantes e distorções da anatomia, geralmente com a glenóide deslocando-se distal e ântero-medialmente e a clavícula ou fragmento medial dela em direção cranial.
PACIENTES E MÉTODOS
No período de setembro de 1994 a maio de 1995, foram tratados quatro pacientes, com dupla lesão do CSSO, dois do sexo masculino e dois do feminino, com idade variando de 20 a 56 anos (tabela 1).
As lesões ocorreram em três ombros esquerdos e um direito, todos do lado não-dominante.
O estudo radiológico incluiu, além da série do trauma, o perfil absoluto da escápula e, quando necessária, a incidência ântero-posterior com carga para avaliação do grau de estabilidade da acromioclavicular. Foram também realizadas radiografias de tórax em decorrência das freqüentes lesões pulmonares associadas.
Os quatro pacientes apresentavam fraturas do colo da escápula com desvio. Em dois casos (fig. 2), associadas a luxação acromioclavicular e, em outros dois, a fratura da clavícula (fig. 3).
Os quatro pacientes foram vítimas de acidentes automobilísticos e tinham lesões concomitantes: traumatismo craniencefálico (dois), hemopneumotórax (um), fraturas de arcos costais (um) e fratura da coluna torácica (um).
Após o tratamento inicial dirigido às condições gerais e estabilização do quadro sistêmico, as duas fraturas da clavícula foram submetidas a redução e osteossíntese com placa DCP, as luxações acromioclaviculares reduzidas, tendo sido os ligamentos suturados e estabilizados através de um parafuso coracoclavicular segundo Bosworth(2). Das fraturas do colo da glenóide, três foram abordadas por via posterior e fixadas com placas maleáveis de reconstrução. A outra foi tratada sem cirurgia, apenas com osteossíntese da fratura concomitante da clavícula.
Os pacientes foram examinados após período que variou de sete a 15 meses, segundo os critérios preconizados pela escala da UCLA, que permite avaliar, através da pontuação, dor e função (dez pontos cada), movimento ativo de elevação e força (cinco pontos cada) e grau de satisfação do paciente (cinco pontos), num total de 35 pontos(3).
RESULTADOS
As duas fraturas da clavícula consolidaram sem desvios e as luxações acromioclaviculares permaneceram reduzidas, com os parafusos maleolares e coracoclaviculares sendo retirados no sexto mês de pós-operatório.
Das três fraturas da escápula, tratadas com osteossíntese, duas consolidaram sem desvio. A outra (caso 1) e a tratada sem cirurgia consolidaram com pequeno desvio e impacção medial, sem, no entanto, provocar significativa distorção das relações anatômicas do complexo.
Os pacientes conseguiram voltar a suas atividades diárias e de trabalho após período de 12 a 24 semanas.
Segundo os critérios da avaliação, três pacientes tiveram resultado excelente (35 pontos) e um, bom (33 pontos).
DISCUSSÃO
As fraturas da clavícula e a maior parte das fraturas da escápula, quando ocorrem de forma isolada, geralmente evoluem bem com o tratamento conservador. A conexão dos dois pilares ósseos, clavícula e borda medial da escápula, por um anel osteofibroso permite, no caso da ruptura de apenas um dos componentes desse complexo, certa estabilidade, propiciando condições ideais para essa evolução favorável(4-6).
As fraturas concomitantes desses pilares ou de elementos do anel de conexão e a ocorrência simultânea de lesões significativas de partes moles pelo traumatismo de maior energia determinam a perda dessa estabilidade. Não ocorre, então, oposição à força do peso do membro e à ação dos músculos da cintura escapular, surgindo grandes desvios dos componentes da lesão. Com freqüência, isso pode determinar disfunção a longo prazo em conseqüência de retardes de consolidação, pseudartroses ou por distorção da anatomia (impac-to subacromial, compressão neurovascular, degeneração glenumeral). A falta de continuidade osteoligamentar na conexão do membro superior, cintura escapular e tronco pode provocar fadiga muscular por sobrecarga na tentativa de manter o membro elevado e estável(10).
Poucas são as referências na literatura ao tratamento das fraturas da escápula. Um estudo retrospectivo de 113 casos revelou a incidência concomitante de 25% de fraturas ipsilaterais da clavícula e de 6% de luxações acromioclavicula-res(1). De um subgrupo de 16 pacientes com fraturas desviadas do colo da glenóide, ocorreu incidência importante de disfunção e dor residual, sugerindo que talvez tivessem obtido melhor evolução se fossem inicialmente submetidas a redução e estabilização.
Da mesma forma, Nordquist & Peterson(11), em estudo com longo seguimento, encontraram 25% de ocorrência coincidente de fraturas da clavícula em 129 fraturas do corpo, colo da glenóide e espinha da escápula. Notaram que 32% dos pacientes permaneceram com resultados regulares ou ruins e que as piores evoluções estavam relacionadas a maior deformidade residual; imaginaram que a melhor solução para algumas dessas fraturas poderia ter sido o tratamento cirúrgico.
O tratamento cruento para determinadas fraturas da escápula foi utilizado por Hardegger et al.(7) e dentre as indicações de cirurgia encontravam-se as fraturas concomitantes da escápula e clavícula, onde notaram desvio significativo. Salientaram que essa associação tornava as lesões instáveis, alterava as relações anatômicas e resultava em desbalanço funcional.
Em outra publicação sobre o tratamento cirúrgico dessas lesões, Herscovici et al.(8) chamam a atenção para a fratura ipsilateral do colo da glenóide e clavícula, denominando-as, talvez de forma inapropriada, floating shoulder. Notaram, no entanto, a implicação dessa associação e realizaram a estabilização da clavícula com placa e tratamento conservador para a escápula. Obtiveram excelentes resultados nos sete pacientes assim tratados e um resultado bom e um ruim nos dois pacientes tratados sem cirurgia.
Em outra série similar(9), preconizando a dupla abordagem, 15 pacientes foram submetidos a osteossíntese da clavícula e do colo da glenóide com placa e parafusos; oito obtiveram resultado excelente, seis bom e um regular.
Com enfoque mais anatômico e usando os conceitos de Neer(10) para definir CSSO, Goss(4-6) ampliou os critérios de identificação dessas lesões e passou a incluir não só as fraturas, mas também as rupturas ligamentares que, na prática, acabam determinando a mesma conseqüência: instabilidade e desvio importante. Como melhor forma de tratamento, recomenda a estabilização cirúrgica de pelo menos um dos componentes da lesão.
Os quatro casos por nós relatados têm em comum a origem da lesão, determinada por trauma de alta energia e associação com lesões sistêmicas potencialmente graves.
Tivemos como objetivo do tratamento restabelecer as relações anatômicas o mais próximo possível do normal. Iniciamos a cirurgia estabilizando a lesão tecnicamente mais fácil (fratura da clavícula ou luxação acromioclavicular). Nos três primeiros casos, abordamos também a escápula e nota-mos que, embora persistisse ainda algum desvio, este era pequeno. Em um dos casos, em que houve soltura da placa por dificuldade de fixação dos parafusos, acabou ocorrendo a consolidação com desvio rotacional. O mesmo ocorreu no paciente em que a fratura do colo da glenóide não foi operada. Apesar disso, ambos os pacientes evoluíram sem dor e com boa função.
É possível que a redução e estabilização de apenas um dos componentes diminuam secundariamente o desvio do outro, tornando a situação favorável a boa evolução.
CONCLUSÃO
As lesões decorrentes de traumas de grande energia podem provocar a ruptura do CSSO em dois ou mais locais.
Essas lesões são potencialmente instáveis e o tratamento cirúrgico, com redução e estabilização de pelo menos um de seus componentes, permite o restabelecimento da anatomia funcional, diminuindo a incidência de dor e disfunção residual.
1. Ada, J.R. & Miller, M.E.: Scapular fractures. Analysis of 113 cases. Clin Orthop 269: 174-180, 1991.
R.S.S. MORELLI & A.C.B. CASTRO
2. Bosworth, B.M.: Acromio-clavicular separation. A new method of re- pair. Surg Gynecol Obstet 73: 866, 1941.
3. Ellman, H., Hanker, G. & Bayer, M.: Repair of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 68: 1136-1144, 1986.
4. Goss, T.P.: Fractures of the glenoid neck. Shoulder Elbow Surg: 42-52, 1991.
5. Goss, T.P.: Double disruptions of the superior shoulder suspensory com- plex. J Orthop Trauma 7: 99-106, 1993.
6. Goss, T.P.: Scapular fractures and dislocations: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 3: 1995.
7. Hardegger, F.H., Simpson, L.A. & Weber, B.G.: The operative treatment of scapular fractures. J Bone Joint Surg [Am] 66: 725-731, 1994.
8. Herscovici, D., Fiennes, A.G.T. & Rüedi, T.P.: The floating shoulder: ipsilateral clavicule and scapular neck fractures. J Bone Joint Surg [Br]
74: 362-364.
9. Leung, K.S. & Lam, T.P.: Open reduction and internal fixation of ipsi- lateral fractures of the scapular neck and clavicule. J Bone Joint Surg [Am] 75: 1015-1018, 1993.
10. Neer, C.S.: Shoulder reconstruction, W.B. Saunders, 1990. p. 412-420.
11. Nordquist, A. & Peterson, C.: Fracture of the body, neck, or spine of the scapula. A long-term follow-up study. Clin Orthop 283: 139-144, 1992.
