A fratura supracondiliana do úmero na criança constitui preocupação constante em sua fase aguda (lesões vasculonervosas), durante o tratamento (controle e manutenção da redução) e após seu término (limitação articular, desvios angulares e lesões fisárias).
Os métodos de tratamento propostos têm sido os mais variados possíveis(4,9,11,12,14,21-25).
A controvérsia entre o tratamento conservador e o cirúrgico é antiga. Já em 1889, Bardenheuer(1) introduziu a tração cutânea com o cotovelo em ângulo de 90 graus para a redução da fratura. Key(15), em 1924, advoga tratamento com uso de fixação cirúrgica com fios de Kirschner, introduzidos percutaneamente. Em 1939, Dunlop(7) defende o tratamento com tração cutânea lateral, com o cotovelo fletido e o ombro em abdução de 90 graus. O primeiro a publicar um tratamento com redução incruenta e imobilização gessada com cotovelo em flexão e o antebraço em pronação é Bohler(3), em 1930.
Como essa fratura leva a resultados funcionais normal-mente bons, apesar dos desvios que possam ocorrer, muitos deles compensados proximalmente ao nível do ombro, a redução incruenta foi, por muitos anos, o tratamento de escolha de muitas escolas ortopédicas. Em nosso meio, Maldo-nado(19) mostra bons resultados no seguimento de 357 fraturas tratadas por redução incruenta e imobilização gessada. Croci et al.(5) mostram também bons resultados com a redução incruenta e o uso do efeito dinâmico-elástico na fixação percutânea "em torre" dessas fraturas.
A grande e temível complicação da fratura supracondiliana do úmero na criança é a síndrome compartimental e sua possível evolução para a contratura isquêmica de Volk-(18,20). Esta é diretamente relacionada à presença de compressão vascular dada pela fratura, hematoma, edema ou garrote provocado externamente por imobilização. Nas fraturas com desvio, a redução imediata e estabilização do foco fraturário com fios de Kirschner (a foco aberto ou fechado) auxiliam a evitar sua ocorrência.
Estudamos 90 crianças com fratura supracondiliana do úmero do tipo III de Felsenreich(8), atendidas e tratadas no Pronto-Socorro do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP), no período de janeiro de 1994 a outubro de 1995. A fratura supracondiliana do úmero apresentou incidência de 7,9% dentre todas as fraturas do esqueleto, nas crianças e adolescentes (idade de 0 a 16 anos) atendidas nesse período, e de 11% das fraturas do membro superior nesse grupo etário. Dentre essas, 46% correspodem às fraturas estudadas.
CASUÍSTICA
Foram acompanhados 90 pacientes com 90 fraturas supracondilianas do úmero de grau III, segundo a classificação de Felsenreich. Todos foram internados e tratados no IOT-HC-FMUSP, no período de janeiro de 1994 a outubro de 1995. As fraturas classificadas como tipos I e II de Felsenreich (54%) foram tratadas com redução incruenta e imobilização gessada, não necessitando de tratamento cirúrgico, não fazendo parte do presente trabalho.
O estudo foi baseado na avaliação clínica, com medições da amplitude articular e radiográfica através da análise do ângulo de Baumann(2) (fig. 1).
A idade média dos pacientes foi de 6,6 anos, com mínimo de um e máximo de 12 anos. Quanto ao sexo, 55 eram meninos (63%) e 35, meninas (39%). Todas as fraturas foram unilaterais, 57 do úmero esquerdo (63%) e 33 do úmero direito (37%).
O intervalo de tempo entre a ocorrência da fratura e a chegada do paciente ao nosso serviço variou de uma hora até oito dias; 85 pacientes (94%) foram atendidos nas primeiras 24 horas após o trauma.
A grande maioria das fraturas era do tipo em extensão (97% dos pacientes), todas fechadas. No tratamento inicial préoperatório, os pacientes foram imobilizados com goteira gessada e internados com o membro superior acometido colocado em posição acima da cabeça (tração ao zênite) até o ato operatório. O tempo entre a internação e a cirurgia variou de oito horas até seis dias (média de 48 horas).
O seguimento pós-operatório variou de três a 11 meses (média de 6,9 meses).
RESULTADOS
O tratamento definitivo foi realizado sob narcose com redução incruenta e fixação percutânea com fios de Kirsch-(4,5,9,14,21,22) sob intensificador de imagem em 68 pacientes (75,5%). Vinte e dois pacientes (24,5%) foram operados através de redução cruenta e fixação com fios de Kirschner(11,23). Destes, 15 fraturas foram abordadas por via de acesso posterior e sete por via de acesso lateral. Em apenas um dos cotovelos operados observamos interposição de partes moles no foco de fratura(13,17).
A fixação dessas fraturas foi feita "em torre"(5) (fig. 2), com fios de Kirschner introduzidos pela região dos epicôndilos medial e lateral, entrando pelo canal medular umeral, até seu terço médio, em 51 pacientes (56%). Em 39 pacientes (44%) as fraturas foram fixadas com os fios de Kirschner cruzados (fig. 3), transfixando a cortical oposta ao lado da introdução (tabela 1).
Houve predominância da fixação "em torre".
Neste estudo, no momento da admissão no Pronto-Socor-ro, oito pacientes apresentaram lesão do nervo ulnar (8,8%) e oito, comprometimento do nervo radial (8,8%), não havendo casos com lesão concomitante. Em um paciente obser-vou-se comprometimento do nervo mediano (1,2%).
Após a fixação foram observadas cinco lesões do nervo ulnar (5,5%), todas ocorridas após tratamento com redução incruenta e fixação percutânea. Não foi observada lesão do nervo mediano ou radial após o tratamento cirúrgico (tabela 2).
A incidência de lesões pré-operatórias foi de 17,6%, sen-do da pós-operatória de 5,5%, todas do nervo ulnar.
As extremidades dos fios eram dobradas e mantidas fora da pele. Tal procedimento permitiu e facilitou a retirada ambulatorial do material de síntese. Em nenhum dos casos houve infecção pós-operatória.
Após o procedimento cirúrgico, os pacientes eram imobilizados com goteira gessada axilopalmar. Os fios de Kirschner e a imobilização gessada eram retirados concomitantemente após o exame radiográfico de controle mostrar a consolidação da fratura (mínino de 19 e máximo de 38 dias, com média de 26 dias). Nesse momento, os pacientes recebiam orientação para realizar exercícios domiciliarmente após aplicação de calor local.
O exame clínico após o término do tratamento mostrou arco de movimento para a flexo-extensão do cotovelo similar à do lado não afetado (média de 6,9 meses de seguimento), com restrição do arco de movimento em até cinco graus em 78 pacientes (86,7%) e de seis até 15 graus em oito (8,9%); quatro pacientes apresentaram limitação do arco de movimento maior do que 15 graus (4,4%), sendo estes últimos considerados resultados insatisfatórios (tabelas 3 e 5).
A medida radiográfica do ângulo de Baumann variou de 63 a 89 graus (média de 75,4 graus) após a consolidação da fratura.
Ainda em relação ao ângulo de Baumann, observamos a presença de cúbito varo entre 86 e 95 graus (resultado satisfatório pela classificação de Flynn - tabelas 3 e 4) em seis pacientes. Destes, três foram submetidos a fixação do tipo "em torre" e três com fios cruzados, quatro após redução incruenta e fixação percutânea e dois após redução cruenta. Não houve diferença estatisticamente significante no resultado final do ângulo de Baumann quando comparados os métodos de fixação (tabela 6) e de redução (tabela 7).
Em cinco pacientes foi observado desvio rotacional do fragmento distal da fratura (5,5%), em todos devido à fixação distal insuficiente após tratamento com redução incruenta e fixação percutânea (dois com fios cruzados e três "em torre").
Um paciente apresentou síndrome compartimental diagnosticada à sua admissão. Foi operado de imediato com redução cruenta, fixação da fratura e fasciotomia da loja anterior do antebraço. Apresentou boa evolução clínica do ponto de vista ortopédico e vascular.
COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES
A distribuição da casuística do presente trabalho em relação à idade, sexo, lado acometido e tipo de mecanismo de trauma da fratura supracondiliana não difere da série de outros autores(4,9,11,12,21,25).
Quanto ao desvio da fratura, classificamo-lo como o proposto por Felsenreich(8), estudando neste trabalho fraturas sem contato ósseo entre as corticais dos fragmentos (tipo III). A classsificação de Gartland(10), muito utilizada por vários autores, tem como tipos II e III fraturas também sem contato entre as corticais, levando em conta a distância (pouca ou muita) entre os fragmentos para sua diferenciação. Não consideramos essa distância como fator indicativo do tipo de tratamento(22) (cirúrgico ou conservador). Entretanto, a falta de contato entre as corticais, representando a ruptura completa do periósteo, é, em nossa opinião, o que indica fixar a fratura após sua redução.
Salientamos que a grande incidência dessa fratura do tipo III de Felsenreich (46%) deve estar relacionada ao fato de ser o nosso um serviço de referência em ortopedia e traumatologia, sendo-nos encaminhados os casos de maior gravidade.
A síndrome compartimental, situação que pode levar à temível contratura isquêmica de Volkman, foi por nós observada em apenas um paciente. Este chegou ao nosso serviço após 12 horas do trauma, mostrando como principal sinal clínico a dor na região volar do antebraço, exacerbada pela manobra de extensão passiva dos dedos, apesar da perfusão normal das polpas digitais. A dor com piora à mobilização dos dedos deve ser considerada como principal sinal diagnóstico da síndrome compartimental do antebraço. Como medida rotineira e extremamente eficaz na profilaxia dessa situação, salientamos a conduta de internação da criança com o membro superior afetado colocado em posição acima da cabeça (ao "zênite").
A fratura supracondiliana do úmero é uma urgência(4,11,22,23). O tratamento definitivo deve ser o mais eficaz e rápido possível. Muitas vezes podemos aguardar um período de tempo variável para realizá-lo (especificamente, o tempo de espera para completar-se o jejum, desde que não haja exposição do foco de fratura ou a instalação de sinais de isquemia do membro acometido), sendo ótima conduta a colocação do membro superior na posição anteriormente descrita durante este intervalo. Alguns pacientes, devido à demora para a chegada ao serviço onde serão tratados, apresentam edema muito acentuado na região da fratura, merecendo maior atenção quanto ao seguimento do estado vascular.
A distribuição das lesões nervosas associadas à fratura supracondiliana pré-operatória difere apenas dos dados de literatura(13) quanto à incidência inicial de lesão do nervo ul-(17): 8% em nosso estudo e rara em outras séries. É importante ressaltar que muitas vezes a pesquisa clínica de tais lesões não é fácil. A criança, devido à dor, não colabora quanto às informações necessárias, sensoriais e motoras distal-mente ao foco fraturário. Entendemos que a melhor mano-bra para a pesquisa quanto ao nervo radial seja a extensão ativa dos dedos e a sensibilidade no dorso da primeira comissura; do nervo mediano, a flexão dos dedos e para o nervo ulnar, a abertura desses e a sensibilidade do quinto dedo.
Quanto à lesão nervosa pós-operatória, esta deu-se principalmente no uso da fixação a foco fechado, todas do nervo (4,9,14) (5,5%). O método de fixação percutânea deve ser utilizado com muito cuidado, principalmente na introdução do fio no fragmento distal, no lado medial. Esta deve ser feita após palpação e proteção da goteira do nervo ulnar, entre o olécrano e o epicôndilo medial, introduzindo o fio anterior a esta região. No caso de edema muito acentuado, uma pequena via de acesso até o epicôndilo medial e dissecção da superfície óssea referida são a forma mais segura para a fixação, evitando a praxia desse nervo. Todos os casos de lesão do nervo ulnar pós-operatória observados em nossa casuística regrediram em sua totalidade, como também é referido na literatura; entretanto, existe o risco de ocorrer lesão definitiva.
A fixação intramedular "em torre", utilizada no tratamento de 46 pacientes deste estudo, pode também auxiliar na redução incruenta da fratura, introduzindo-se inicialmente o fio de Kirschner no lado para o qual o desvio da fratura se encontrava. Assim, uma fratura em valgo pode ter sua redução facilitada introduzindo-se o primeiro fio intramedular por via lateral, "em torre", aproveitando a força realizada no sentido medial dada pela deformação elástica do fio, dita "efeito mola". Alguns autores contestam esse tipo de fixação, temendo a rotação do fragmento distal(27), caso um dos fios seja introduzido mais anteriormente ao outro. Clinicamente, esse fato não foi encontrado em nossa casuística, sendo atribuído a perda de redução em cinco casos devido à má fixação do fragmento distal na introdução percutânea dos fios.
O método de fixação e redução a foco fechado é menos agressivo à fratura, porém deve ser usado com muito critério e sempre por cirurgião de maior experiência. A verificação da redução e introdução do material de síntese deve ser checada de maneira exaustiva para não incorrermos em erros, tais como redução insatisfatória e fixação insuficiente. So-mos da opinião de que, se não há certeza da boa qualidade da redução obtida ou do correto posicionamento dos fios de Kirchner, a medida a ser tomada de imediato é a abertura do foco de fratura, redução anatômica e fixação rígida dos fragmentos (fios cruzados).
Uma alteração de cinco graus do ângulo de Baumann, formado pelos eixos da diáfise umeral e da fise do capítulo, corresponde a outra de dois graus do ângulo de carga do co-tovelo(26). Essa correlação permite-nos estudar radiograficamente o resultado final do eixo de carga do cotovelo após o tratamento da fratura supracondiliana.
Nesta série de casos, não encontramos diferença estatisticamente significante entre os resultados obtidos nos diferentes tipos de redução e fixação quanto ao ângulo de Baumann. Porém, a maioria dos casos de perda da redução com desvio rotacional(27) (5,5%) ocorreu após a redução incruenta e fixação percutânea. Em contrapartida, todos os casos com perda maior do que 15 graus de movimento do arco de movimento do cotovelo, classificados funcionalmente como insatisfatórios, ocorreram após redução cruenta da fratura supracondiliana. Quanto ao cúbito varo(6,16), nenhum resultado foi considerado insatisfatório de acordo com a classificação de Flynn; os maiores desvios (classificados como bons) ocorreram nos dois tipos de redução e fixação.
Finalizando, baseados nesses casos por nós estudados, po-demos inferir que, nas fraturas supracondilianas do úmero do tipo III de Felsenreich, o tratamento por nós realizado proporcionou bons resultados, sem as complicações ou conseqüências temidas para este tipo de fratura.
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