Um dos problemas observados em nosso serviço nos últimos anos é a presença cada vez maior de fraturas cominutivas da diáfise femoral em pacientes jovens, provavelmente conseqüência dos avanços tecnológicos nos meios de transporte e aumento das vítimas por arma de fogo.
O tratamento dessas fraturas por muito tempo foi feito com tração esquelética, imobilização gessada, fixador externo, redução anatômica e osteossíntese pelos princípios AO, pinos de Ender intramedular associado ou não a fixador externo e placas-pontes. Observavam-se com freqüência muitos problemas com essas formas de tratamento, como tempo de hospitalização prolongado, consolidação viciosa, encurtamento, rigidez de joelho e, nos casos em que era realizada a redução incruenta anatômica e colocação de placa AO, obser-vava-se que a dissecção cirúrgica ampla com conseqüente perda sanguínea abundante e destruição da circulação periostal aumentava os riscos de infecção, consolidação retardada e pseudartrose.
Vários métodos foram propostos para tentar resolver esse problema, como o uso de pinos intramedulares simples associados a tração esquelética por três a seis semanas, ou pino intramedular de Ender associado ou não a fixador externo, placas-pontes e placas em onda.
Na literatura mundial há muito se fala do pino intramedular travado; em nosso meio o método vem sendo utilizado em alguns serviços, porém com material que dificulta sua correta utilização.
Este trabalho visa a avaliação prospectiva de casos tratados com pino intramedular travado de Grosse-Kempf em nosso serviço, em fraturas complexas da diáfise femoral.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Neste estudo prospectivo foram avaliados 14 casos consecutivos de fraturas complexas de diáfise femoral, tratadas com pino intramedular travado de Grosse-Kempf (interlocking nail) da Howmedica (empresa fornecedora) no primeiro semestre de 1996.
No grupo em estudo todos os pacientes eram do sexo masculino, com faixa etária média de 29,5 anos. Sete foram vítimas de acidente automobilístico, três de FAF, um de queda de altura, dois de acidente motociclístico e um de atropelamento. Quanto às características das fraturas, foram observadas oito fechadas e seis expostas; destas, segundo a classificação de Gustillo & Anderson, três eram fraturas IIIa, uma do tipo II e uma do tipo I. O grau de cominuição das fraturas foi avaliado segundo os critérios da classificação de Winquist, sendo então encontradas 12 fraturas do tipo IV e duas do tipo III. Em sua grande maioria eram pacientes politraumatizados com outras fraturas associadas; as fraturas dos ossos da perna eram as mais freqüentemente encontradas (sete ca-sos), seguidas da fratura da bacia (três casos); um caso apresentou fratura da clavícula e escápula com lesão de plexo braquial (ver tabelas 1 e 2).
Os pacientes foram acompanhados em nível ambulatorial através de parâmetros clínicos e radiológicos. Em todos os retornos foram pedidas radiografias do fêmur de frente e perfil, em que se observava o alinhamento do foco de fratura bem como a presença ou não de desvios angulares ou rotacionais, encurtamento e consolidação. Pesquisava-se clinicamente a presença de infecção, dor no foco de fratura e o grau de flexo-extensão do joelho.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente é posicionado em mesa ortopédica sob tração do membro acometido. Realiza-se o alinhamento dos fragmentos nos planos frontal e sagital com auxílio do intensificador de imagens. Desvios rotacionais são corrigidos procu-rando-se o alinhamento do grande trocanter, tuberosidade anterior da tíbia e eixo do II raio do pé. Obtido o alinhamento, o paciente é posicionado em DDH (decúbito dorsal horizontal).
É feita incisão de aproximadamente 10cm sobre o grande trocanter até sua exposição, é perfurado o canal através do trocanter com instrumento do tipo sovela. O fio-guia é introduzido tentando-se conseguir o alinhamento de todos os fragmentos quando possível, com ajuda de intensificador de imagens e com os auxiliares manipulando os focos de fratura.
É feita a passagem das hastes de fresagem canuladas para adequação do canal ao pino a ser introduzido.
É feita a colocação do pino através do grande trocanter seguindo o fio-guia com o introdutor. Faz-se a perfuração com broca de 4,5mm para introdução do parafuso proximal usando guia da haste como orientação. É feita a fixação bi-cortical do fragmento proximal.
Com auxílio do intensificador de imagens faz-se a incisão distal sob os orifícios lateralmente.
Através do guia realiza-se a perfuração com broca de 4,5mm.
É feita então a passagem dos dois parafusos distais bicorticais, determinando dessa forma o travamento da haste (ver figs. de 1 a 5).
RESULTADOS
Nos casos tratados com pino intramedular travado tivemos tempo de hospitalização pós-operatório de três dias, não foi encontrado nenhum caso de infecção, a consolidação óssea pesquisada por parâmetros clínicos e radiológicos foi encontrada em 12 semanas de seguimento em oito casos, 14 semanas em três casos; dois casos com retarde de consolidação com 24 semanas de seguimento foram os que apresentaram as fraturas mais graves, com outras fraturas e lesões associadas (lesão de artéria subclávia e plexo braquial). Dois casos com angulação em varo (12 e 15 graus) eram os que não apresentavam integridade da cortical medial no foco de fratura, favorecendo essa angulação; não foram encontrados desvios rotacionais ou encurtamento. Quanto ao grau de fle-xo-extensão, foi encontrada rigidez de joelho em apenas um caso (20 graus de flexão e 0 de extensão); tratava-se do caso que apresentava lesão associada, permanecendo por longo período de internação com impossibilidade de movimentação do membro.
DISCUSSÃO
Para as fraturas cominutivas e/ou transversas complexas da diáfise femoral foram preconizados ao longo dos últimos 20 anos variados tipos de conduta e tratamento, pois tratamse de fraturas graves nas quais é necessário o controle ao mesmo tempo de diversas variáveis para melhor resultado. É sempre importante o controle do alinhamento, da rotação e do encurtamento. Para isso, alguns autores são mais conservadores, preconizando em primeiro momento tratamento menos invasivo e outros, mais agressivos, partindo para condutas cirúrgicas de imediato.
É sempre importante lembrarmos da biologia das fraturas. Conforme já estabelecido, a manutenção da vascularização dos fragmentos é de grande importância para a evolução da consolidação das fraturas. Para que isso seja obtido, o tratamento ideal seria a manutenção do alinhamento da fratura com tração. Por outro lado, isso implicaria período longo de internação aliado a limitação da movimentação das outras articulações do paciente restrito ao leito. Além disso, o controle do alinhamento e do encurtamento das fraturas nem sempre é o ideal.
O uso de fixadores externos poderia abreviar o período de internação, sendo de grande importância na fase inicial quando existem grandes danos às partes moles. Entretanto, exceto nos fixadores multiplanares (Ilizarov), não se obtém a estabilidade necessária para a consolidação das fraturas.
As hastes intramedulares não travadas têm sua indicação restrita ao terço médio da diáfise femoral não cominutiva, não controlando desvios rotacionais e encurtamento das fraturas mais complexas.
A utilização da redução com placas e parafusos permite restabelecimento da anatomia, de difícil obtenção quando a cominuição da fratura se estende por grande parte da diáfise femoral (Winquist IV). Cabe lembrar que a desperiostização extensa interfere na vascularização óssea, dificultando a consolidação e predispondo a processos infecciosos.
As novas tendências da fixação biológica das fraturas com utilização de placas-pontes e placas em onda provocam desperiostização mínima, sendo um dos tratamentos de escolha, ultimamente.
Moyikoua et al.(15) relataram tratamento conservador em 31 FAF do fêmur e tíbia, sendo dois terços cominutivas e duas com lesão vascular. Realizaram tratamento conservador com gesso ou tração esquelética com consolidação em 80% dos casos (até seis meses). Sharma et al.(19) acompanharam 81 pacientes em que associaram fixação intramedular do tipo Küntscher e gesso para impedir rotação por uma a quatro semanas. Relataram consolidação em 80 casos, com média de 14 semanas, e mostraram complicações como má união e encurtamento maior que 1cm em cerca de 3 a 5% dos casos.
É relatado na literatura mundial o uso de fixadores externos. Buckley & Caiach(5) seguiram pacientes com fraturas cominutivas do terço proximal do fêmur instáveis para fixação interna (geralmente, cominuição maior que 50% Winquist III). Descreveram resultados semelhantes aos do tratamento conservador com tração. Outro seguimento recente de Whitehair & Vasseur(21) mostra tratamento com fixadores externos em casos particulares: oblíquas curtas, transversas fechadas e pouca cominuição. Eles entendem não ser adequado para fraturas cominutivas diafisárias do fêmur. A partir da década de 70 passou-se a preconizar para fraturas do fêmur diafisárias o uso de pinos intramedulares. Vários autores indicam como tratamento de escolha a fixação intramedular não travada (Küntscher) para fraturas cominutivas do terço proximal e do terço médio do fêmur. Groh et al.(9) estudaram 193 casos com 58 fraturas expostas e 104 cominutivas. Realizaram a fixação com redução aberta em 67 ca-sos e fechada em 126. Relataram consolidação em todos os casos. Citam, como complicações, infecção, encurtamento em um caso e rotação dos fragmentos. Bose et al.(3) relata-ram experiência com pinos do tipo Russel-Taylor em 11 pacientes com fraturas complexas. Todas consolidaram e em duas houve retarde de consolidação (mais de seis meses). Em um caso houve mau alinhamento e em dois, encurtamento. Eles concluíram que oferece boa estabilização e deve ser utilizado. Ainda como complicações, Berg(2) relata interposição de fragmentos livres e propagação da cominuição durante a fixação. Ainda é descrito na literatura o sistema de fixação flexível intramedular em trabalho publicado por De la Caffiniere et al.(7) em fraturas do fêmur e tíbia cominutivas. A consolidação ocorreu em média 50 dias a menos do que em tratamento com fixação do tipo Küntscher (não travado).
Em nosso meio, particularmente, Iacovone et al.(12) descreveram fixação intramedular a foco fechado com pinos de Ender associados a fixador externo com bons resultados. Em 65 casos, dois apresentaram pseudartrose e apenas dois, infecção óssea. Consolidaram em média em 17,4 semanas.
A partir da década de 70-80, principalmente por introdução da técnica AO, vários autores passaram a utilizar fixação interna com placa e parafusos para tratar fraturas complexas da diáfise femoral. Moyikoua et al.(16) seguiram 131 pacientes e em todos realizaram fixação com placas e parafusos. Relataram 90% de sucesso e, como complicações, infecções e distúrbios mecânicos. Riemer et al.(17) seguiram 153 pacientes em seis anos com fraturas classificadas por Winquist (ver tabela 3). Realizaram fixação interna com placas e parafusos e relataram consolidação em todos os casos (49 expostas). A consolidação deu-se em média em 17,2 semanas e houve como complicações infecção em um caso, retarde em cinco e fadiga do material em outros sete casos.
Atualmente, uma corrente de autores utiliza redução aberta e fixação interna com placas biológicas (em ponte). Heitemeyer & Hierholzer(10), Hungria(11) e Falavinha(8) relatam bons resultados, com consolidação em cerca de 80-90% dos casos e complicações raras.
Nos últimos dez anos (principalmente nesta década), vem sendo preconizada mundialmente a técnica de fixação intramedular do tipo interlocking nail (Grosse-Kempf). Ela tem como vantagens a não abertura do foco de fratura, a estabilidade imediata da fratura com mobilização precoce do paciente, a reabilitação rápida do membro e a curta internação hospitalar, aliada a baixos índices de infecção(1,14,22,23).
Vários autores em publicações recentes relatam que esse tipo de fixação permite maior estabilidade por resistir à tração longitudinal, aliada à resistência às forças compressivas e rotacionais, garantindo assim maior percentagem de consolidação e estabilização da fratura(1,22,24).
Esse tratamento mostrou também, através de vários auto-(1,14,20), apresentar as menores taxas de infecção, não consolidação ou retarde e complicações mecânicas (desvios rotacionais e/ou encurtamento) (ver tabela 4).
O período de consolidação das fraturas foi em média na série de autores em torno de 14-16 semanas. Como complicações mais freqüentes encontraram retarde em menos de 5% dos casos, encurtamento, desvios rotacionais e limitações da flexo-extensão do quadril e do joelho(4,6,22,23).
Frente a essas vantagens descritas e comprovadas pela literatura mundial recente, passamos a tratar em nosso instituto as fraturas diafisárias femorais complexas (expostas ou não, cominutivas, segmentares, com traumas associados) com fixação intramedular do tipo interlocking nail (Grosse-Kempf da Howmedica). Obtivemos resultados semelhantes aos da literatura quanto ao tempo e à percentagem da consolidação das fraturas (ver tabela 4).
Em nossa série de casos (como já exposto no tópico resultados), todas as fraturas consolidaram (média de 14,3 semanas). Apresentamos como complicações as descritas também como mais freqüentes na literatura mundial (ver tabela 4). Houve retarde em dois casos, desvios angulares em dois casos e limitação de flexo-extensão em um caso (não houve infecção).
Observamos dois casos de angulação em varo, resultado da cominuição da parede medial proximal do fêmur. Isso ocorreu devido à oposição mecânica que a cortical medial proximal faz em relação ao pino durante sua passagem pelo trocanter maior (ver técnica). A rigidez do joelho observada deveu-se à presença de outras fraturas associadas no paciente operado (ver tabela 4), o que impediu a movimentação precoce do joelho ipsilateral.
Apesar de todos os resultados, tanto da literatura mundial quanto de nossa experiência, serem favoráveis, algumas críticas ao método são pertinentes e merecem discussão. Advo-ga-se a lesão da circulação endostal durante a fresagem do canal medular, responsável esta por dois terços da nutrição femoral, segundo Rockwood & Green(18). Isso deveria retardar o tempo de consolidação, o que não é encontrado (ver tabela 4). Por outro lado, a realização da fresagem regulariza o canal medular e é considerada por Kessler et al.(13) como estímulo osteogênico.
Pensamos, em casos futuros, na introdução de pinos mais estreitos sem a fresagem do canal medular, para dados comparativos.
CONCLUSÃO
Esse tipo de fixação mostrou-se eficiente e com bons resultados, aliados a baixos índices de complicações. A série estudada foi pequena, porém os casos selecionados foram de fraturas femorais complexas de alta gravidade, mostrando ser o método eficiente e de boa indicação nesses casos.
A fixação obtida mostrou-se rígida e os pacientes puderam ser mobilizados no leito precocemente, o que ajudou sobremaneira no prognóstico das lesões associadas e na diminuição do período de internação.
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