O surgimento de lesão maligna sobre infarto ósseo é raro, mas referido em várias séries(2,4,6,8). Entretanto, malignização sobre calo de fraturas é extremamente rara e isoladamente citada na literatura(1).
Uma série de quatro pacientes(8) é relatada por Mirra & col., nos quais três histiocitomas fibrosos malignos e um osteossarcoma se instalaram em áreas de infartos ósseos preexistentes. Dois dos pacientes eram mineiros, profissão suscetível de produzir infartos nos ossos. Somente um paciente sobreviveu ao tratamento.
O infarto ósseo aparece no RX como área hiperdensa, medular, irregular, que se continua com o trabeculado ósseo normal(2).
Nos casos descritos até o presente, a maioria dos pacientes é do sexo masculino, afetando o fêmur ou tíbia, tendo na maioria múltiplos infartos ósseos(2,4,6,8). As lesões malignas que se estabeleceram foram histiocitoma fibroso maligno, fibrossarcoma ou osteossarcoma.
Relatos de casos de tumor secundário em foco de osteomielite ou trajeto fistuloso também são descritos(7,10).
No relato da literatura(1), histiocitoma fibroso desenvol-veu-se sobre refratura supracondiliana de fêmur operada dez meses antes e dois meses após a retirada da placa metálica. Além disso, o paciente era jovem e feminina, dois achados incomuns na associação infarto x malignidade.
Não temos conhecimento de relato de instalação de tumor maligno sobre área de infarto e calo fraturado simultâneos. Devido a essa raridade é que passamos a relatar o presente caso.
CASO
S.H., 55 anos, branco, jornalista, fumante há 40 anos, etilista moderado no passado. Em outubro de 1992, o paciente sofreu queda em casa por escorregão, com forte torção do membro inferior direito (MID). Diagnosticada fratura oblíqua longa da metade distal do fêmur direito. Estranhamente, não lhe indicaram tratamento cirúrgico. Ficou em tração esquelética por duas semanas e, após, colocaram-lhe gesso pelvipodálico por 90 dias. Foi então liberado para marcha com muletas, sem permissão de apoio no MID por mais 60 dias, quando então iniciou apoio progressivo com muletas.
Em outubro de 1993, abandonou as muletas e começou o apoio completo. Constatou encurtamento do membro afetado e alguma deformidade local.
Em dezembro de 1993, experimentou dor súbita (sic) e aumento de volume brusco na região fraturada. Procurou seu hospital e realizou biópsia aberta, sendo diagnosticado histiocitoma fibroso maligno.
O exame físico na apresentação (fevereiro de 1994) mostrou aumento de volume difuso, firme na metade distal da coxa direita e desvio em varo e rotação externa. RX de fevereiro de 1994 revelava massa de partes moles de cerca de 17 x 9cm no perfil, com calo insuficiente na parte distal do foco de fratura (figs. 1 e 2).
RX de outubro de 1992 (visto retrospectivamente após o laudo do anatomopatológico cirúrgico ter sido emitido) revelava, além de fratura oblíqua longa na metade distal do fêmur, imagem irregular, medular, densa, que poderia cor-responder a foco de infarto de osso.
Cintilografia de fevereiro de 1994 mostrou ampla hipercaptação em fêmur direito. Tomografia computadorizada da mesma época revelou existência de calo somente na parte distal da fratura e massa tumoral de partes moles pósterolateral, de grandes proporções, em continuidade com o calo e com área óssea muito densa, medular, provavelmente refletindo o infarto ósseo antigo (fig. 3).
O laboratório revelava uma VSG de 122mm na 1ª hora. Em março de 1994, foi submetido a desarticulação coxofemoral, com encontro de dois gânglios inguinais infartados que o AP mostrou tratar-se de metástases da lesão na coxa.
O exame anatomopatológico mostrou nódulos ovóides e firmes junto à zona cruenta de desarticulação, medindo o maior 2,0cm de diâmetro, com superfície de corte branca, brilhante e homogênea. Secção frontal realizada ao longo do fêmur mostrou fratura diafisária helicoidal antiga, com calo fibroso e ósseo e, no seu pólo inferior, tumor hemisférico, firme e elástico, circunscrito, branco, brilhante e homogêneo, entremeado por zonas necro-hemorrágicas, medindo 13 x 7cm. O processo infiltrava e destruía os segmentos ósseos (fig. 4).
A microscopia recebeu diagnóstico definitivo de histiocitoma fibroso maligno grau IV, em calo de fratura da diáfise do fêmur direito, com metástases em linfonodos inguinais (fig. 5).
Apesar de ter a hipótese original de sua histiogênese(9) con-testada(11), a designação desta neoplasia está amplamente difundida na literatura. O grau de malignidade segue uma escala de I a IV(3), dividindo-se as neoplasias em alto (III e IV) e baixo (I e II) graus, fator importante na avaliação desse sarcoma ósseo. Metástases em linfonodos regionais, como as observadas neste caso, são bem mais raras do que as metástases pulmonares, usuais na evolução dessa neoplasia(3,5).
O paciente completou oito ciclos de quimioterapia com cisplatina e adriamicina, mas faleceu devido a metástases pulmonares em março de 1995.
DISCUSSÃO
As lesões malignas sobre lesões esqueléticas já existentes são muito pouco freqüentes, apesar de já bem documentadas. Sobre infarto ósseo, são lesões raras e ocorrem em indivíduos suscetíveis de sofrer a lesão inicial, como mineiros, mergulhadores, alcoolistas e aqueles que usam corticóide em profusão. Nosso paciente enquadrava-se talvez no grupo de alcoolistas. Sobre calo de fratura, encontramos apenas um relato(1) isolado.
Ainda que o infarto ósseo provavelmente estivesse pre-sente no fêmur fraturado do nosso caso, o exame anatomopatológico não pôde imputar a origem da lesão maligna a um ou outro processo, visto que a mesma achava-se contínua a ambos os achados.
CONCLUSÕES
Indivíduos adultos que trabalham em profissões sujeitas a alterações de pressão, como mineiros, mergulhadores, bem como aqueles que usam habitualmente álcool ou corticóide, são suscetíveis de sofrerem infarto ósseo.
Indivíduos com aquelas características e/ou que tenham sofrido fratura prévia no local da queixa, com relatos de dor e aumento de volume repentino, devem ser lembrados como possíveis portadores de lesão maligna superponível e conduzidos como tal.
2. Campanacci, M.: Bone and soft tissue tumors, Bologna, Springer Verlag x Aulo Gaggi Ed., 1990. p. 675.
3. Capanna, R., Bertoni, F., Bacchini, P. & col.: Malignant fibrous histiocytoma of bone. Cancer 54: 177-187, 1984.
4. Hegelson, N.G., Med, M., Price, S.K., Path, M.R.C., Mills, E.E.D., Conway, S.S.M., Rad, F.F. & Marks, R.K.: Two malignant fibrous histiocytomas in bone infarcts - Case report. J Bone Joint Surg [Am] 65: 1166-1171, 1983.
5. Huvos, A.G., Heilweil, M. & Bretsky, S.S.: The pathology of malignant fibrous histiocytoma of bone. A study of 130 patients. Am J Surg Pathol 9: 853-871, 1985.
6. Huvos, A.G.: Bone tumors. Diagnosis, treatment and prognosis, 2nd ed., Philadelphia, W.B. Saunders, 1991. p. 504.
7. Kirshbaum, J.D.: Fibrosarcoma of the tibia following chronic osteomyelitis. Report of a case. J Bone Joint Surg [Am] 31: 413-416, 1949.
8. Mirra, J.M., Bullough, P.G., Marcove, R.C., Jacobs, B. & Huvos, A.G.: Malignant fibrous histiocytoma and osteosarcoma in association with bone infarcts. J Bone Joint Surg [Am] 56: 932-940, 1974.
9. Ozzelo, L., Stout, A.P. & Murray, M.R.: Cultural characteristics of malig- nant histiocytoma and fibrous x anthomas. Cancer 16: 331-344, 1963.
10. Waugh, W.: Fibrosarcoma occurring in a chronic bone sinus. J Bone Joint Surg [Br] 34: 642-645, 1952.
11. Wood, G.S., Beckstead,V.H., Turner, R.R., Hendrickson, M.R., Kempson, R.L. & Warnek, R.A.: Malignant fibrous histiocytoma tumor cellsresemble fibroblast. Am J Surg Pathol 10: 323-335, 1986.
