Entre as luxações e/ou fraturas-luxações dos ossos do carpo, a luxação isolada do escafóide pode não ser diagnosticada, dificultando o tratamento e agravando o prognóstico(4,11,18). A revisão da literatura confirma a raridade desse tipo de lesão, havendo apenas 19 casos relatados até 1986(2-6,9,11-13,15, 16,18) e cinco desse ano até 1993(1,7,8,10,14,16). A instabilidade escafossemilunar que se verifica após a redução vem gerando controvérsias quanto ao seu tratamento(7). Alguns autores indicam a fixação percutânea e outros defendem a redução aberta e fixação com fio de Kirschner(10,18). Essa entidade é totalmente diferente da subluxação rotatória, na qual o pólo proximal se posiciona rodado dorsalmente sobre os ligamentos distais intactos.
RELATO DE CASO
Paciente A.C.C.M., masculino, 33 anos, comerciante, sofreu traumatismo indireto no punho direito, vítima de acidente automobilístico em 5/3/93. No mesmo dia foi atendido em hospital da periferia, onde foi imobilizado com calha gessada do tipo luva, após exame radiológico, e medicado com antiinflamatório não hormonal; foi em seguida liberado com diagnóstico de contusão de punho direito.
Após 48 horas, devido à dor intensa, o paciente procurou a emergência do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFFUFRJ). Foi retirada a imobilização e procedeu-se aos exames clínico e radiográfico. No punho havia edema generalizado com "apagamento" da tabaqueira anatômica e limitação da flexo-extensão. À palpação evidenciou-se dor no território estiloescafossemilunar, protuberância óssea subcutânea distal e volar ao processo estilóide do rádio e alargamento do espaço escafossemilunar. Não havia sinais de comprometimento vascular e/ou neurológico da região examinada. Realizadas incidências radiológicas em ântero-posterior (AP), perfil e oblíquas do punho, foi diagnosticada luxação isolada do escafóide. Na incidência em AP, eram nítidos a verticalização do escafóide e o alargamento do espaço escafossemilunar; e na oblíqua, além desses achados, era evidente a migração do pólo proximal do escafóide, volar e distal ao processo estilóide do rádio (fig. 1).
O paciente foi submetido a anestesia do tipo plexobraquial, seguida do procedimento cirúrgico após colocação de manguito pneumático na raiz do membro. Foi realizada incisão em "Z" da pele, volar e longitudinal ao punho direito, seguida de divulsão por planos e identificação do escafóide em posição vertical. Foi constatada lesão do ligamento escafossemilunar e radioescafóide, ou seja, comprometimento do complexo ligamentar radioescafossemilunar. Com o punho em hiperextensão associado ao desvio ulnal, realizou-se dígito-pressão em sentido ântero-posterior, com redução do escafóide, fixando-o ao capitato com um fio de Kirschner, evitando a instabilidade escafossemilunar (fig. 2). Utilizou-se imobilização com luva gessada por seis semanas. Findo esse período, retirou-se o fio de aço e iniciou-se a fisioterapia ativa. Após quatro meses, o paciente estava assintomático, com mobilidade ativa de flexão máxima de 70º e extensão de 50º. Ao exame radiológico, o escafóide estava em posição anatômica, sem sinais de necrose. Na última revisão, realizada 30 meses após a cirurgia, o paciente estava totalmente assintomático, com atividades normais e amplitude de movimento de 80º em flexão e 65º em extensão (fig. 3).
DISCUSSÃO
Inicialmente, o mecanismo da lesão era desconhecido, mas o quadro clínico de dor e edema era característico; o primeiro caso foi relatado por Higgs(9), em 1930. Anos mais tarde, o mecanismo de trauma seria definido como hiperextensão do punho com desvio ulnal(4,18). O impacto do capitato na eminência interescafossemilunar provocaria a dissociação da referida articulação(18). Com a continuidade do mecanismo do trauma, ocorreria luxação do escafóide com ruptura dos ligamentos escafossemilunar e radioescafóide, migrando o pólo proximal do escafóide em sentido volar e ao processo estilóideo radial. Caso esta estrutura permanecesse íntegra, ocorreria fratura do escafóide e não a luxação. A integridade do ligamento escafotrapezoidal parece garantir o aporte sanguíneo, o que evita a necrose óssea(18).
A manipulação fechada mediante compressão do pólo proximal do escafóide aliada ao desvio ulnal do punho possibilitam sua redução; no entanto, a instabilidade residual seria provavelmente responsável pela dissociação escafossemilunar com subluxação rotatória do escafóide(10). Esta é a razão pela qual é necessária sua estabilização com fio de aço.
2. Andrews, F.T.: A dislocation of the carpal bones. The scaphoid and semilunar. Report of a case. J Mich State Med Soc 31: 269-271, 1932.
3. Brown, R.H.L. & Muddu, B.N.: Scaphoid and lunate dislocation. A report of a case. Hand 13: 303-307, 1981.
4. Buzby, B.F.: Isolated radial dislocation of carpal scaphoid. Ann Surg 100: 553-555, 1934.
5. Cleak, D.K.: Dislocation of the scaphoid and lunate bones without fracture: a case report. Injury 14: 278-281, 1982.
6. Connel, M.C. & Dyson, R.P.: Dislocation of the carpal scaphoid. Report of a case. J Bone Joint Surg [Br] 37: 252-253, 1955.
7. Engkvisto, A.F. & Ekenstom, F.: Closed dislocation of the scaphoid. A case report and review of the literature. Scand J Plast Reconstr Surg 20: 239-242, 1986.
8. Fishman, M.C., Dalinka, M.K. & Osterman, L.: Case report 309. Skeletal Radiol 13: 245-247, 1985.
9. Higgs, S.L.: Two cases of dislocation of carpal scaphoid. Proc R Soc Med 23: 61-64, 1930.
10. Inoue, G. & Maeda, N.: Isolated dorsal dislocation of the scaphoid. J Hand Surg [Br] 15: 368-369, 1990.
11. Kuth, J.R.: Isolated dislocation of the carpal navicular. A case report. J Bone Joint Surg 21: 479-483, 1939.
12. Maki, N.J., Chuinard, R.G. & D'Ambrosia, R.: Isolated, complete radial dislocation of the scaphoid. A case report and review of the literature. J Bone Joint Surg [Am] 64: 615-616, 1982.
13. Murakami,Y.: Dislocation of the carpal scaphoid. Hand 9: 79-81, 1977.
14. Ritchie, D.A.W. & Gibson, P.H.: Isolated dislocation of the scaphoid. Injury 19: 405-406, 1988.
15. Schlossbach, T.: Dislocation of the carpal navicular bone not associated with fracture. J Med Soc N J 51: 533-534, 1995.
16. Stambough, J.L., Mandel, R.J. & Duda, J.R.: Volar dislocation of the carpal scaphoid. Case report and review of the literature. Orthopaedics 9: 565-570, 1986.
17. Thomas, H.O.: Isolated dislocation of the carpal scaphoid. Acta Orthop Scand 48: 369-372, 1977.
18. Walker, G.B.W.: Dislocation of the carpal scaphoid reduced by open operation. Br J Surg 30: 380-381, 1943.
