Em abril de 1992, C.R., 78 anos de idade, branco, masculino, casado, inglês, portador do mal de Parkinson, foi internado no Winford Orthopaedic Hospital para ser submetido a artroplastia total de quadril esquerdo. Apresentava história clínica de quatro anos de dor em quadril esquerdo com grande piora nos últimos seis meses. Seu quadro clínico era de dor após andar 40 metros, dor noturna, uso de andador do tipo zimmer frame e de antiinflamatórios e analgésicos. Ao exame clínico notava-se rigidez em flexão (100º), rotação externa de 20º, rotação interna de 10º e encurtamento de 2cm à esquerda. Exame normal das demais articulações. Antecedentes pessoais: foi submetido a artroplastia total de quadril direito em 1982, complicada no pós-operatório devido a retenção urinária aguda; foi necessária a aplicação de sonda suprapúbica. Apresentou edema de repetição dos membros inferiores, porém as investigações para trombose venosa profunda foram negativas. O paciente evoluiu com infecções do trato urinário de repetição e em 1990 foi submetido a prostatectomia transuretral.
Radiologicamente, notou-se rápida destruição da cabeça femoral no intervalo de dois anos (figuras 1 e 2).
Em abril de 1992, foi submetido a intervenção cirúrgica no quadril esquerdo. No ato operatório, foi notada cápsula articular distendida e espessada. Após sua abertura, 30ml de pus de cor branca exsudaram do quadril esquerdo. Vários aspirados foram retirados e enviados para análise. Após a luxação do quadril, notou-se que a cabeça femoral era achatada, esponjosa e com pérolas de exsudato de pus. Fragmentos ósseos, capsulares e de exsudato foram enviados para exame histológico e microcultura de urgência. Vários leucócitos estavam presentes. Não houve crescimento bacteriano, porém o exame histológico era compatível com infecção crônica. A cabeça femoral foi retirada (Girdlestone) (figura 2). Lavagem intensa com o uso de pulsatile lavage foi empregada, além de drenagem de sucção e fechamento por planos. Tração esquelética, antibioticoterapia e analgesia do tipo patient control analgesia (PCA) com opióides foram empregadas no pós-operatório.
O paciente foi monitorizado pela contagem de proteína C reativa (PCR), que era de 51mg/l na internação, subiu para 141mg/l e diminuiu para 17mg/l no 11º dia pós-operatório. A PCR manteve-se abaixo de 20mg/l. Após três semanas, o quadril foi revisado. Duas semanas após a revisão, o paciente recebeu alta hospitalar. Pela última vez avaliado no ambulatório em 26 meses de acompanhamento, não apresentava nenhum sinal flogístico ou de soltura na radiografia (figura 4).
DISCUSSÃO
Artrite séptica no idoso é rara. A incidência é de 21 casos identificados em 35.000 pacientes acima de 65 anos de ida-de (0,005%), apesar de estar aumentando nos últimos 40 anos(1,3,7).
O joelho é a articulação mais acometida(1,3-7).
O diagnóstico de artrite séptica no idoso é de difícil diagnóstico(1,4,7). A maioria dos pacientes é afebril e tem contagem normal de leucócitos. Raramente o critério de Newmann, isto é, temperatura maior que 39ºC e leucócitos maiores que 14x10-9g/l, está presente. Os níveis de velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR) estão geralmente elevados e são importantes para o diagnóstico e acompanhamento(3,4,6).
As doenças mais comumente associadas com artrite séptica são: diabetes mellitus, imunossupressão, neoplasias, insuficiência renal crônica, alcoolismo, artrite reumatóide e desnutrição(1,3,4,6).
O agente causador mais comum é o Staphylococcus au-reus e o Streptococcus, mas existe aumento dos bacilos gram negativos; entretanto, em grande número de vezes, não se desenvolve cultura de nenhum organismo, devido ao repetitivo tratamento antibioterápico(1,3-9).
O mecanismo de ação patogênica na artrite séptica é complicado. Williams et al. acreditam que a infecção estafilocócica intra-articular aumenta a produção de proteases pelos condrócitos, contribuindo para a rápida destruição de cartilagem articular(1,3,4,7).
A etiopatogenia da artrite séptica é por disseminação hematogênica originária de pneumonia, infecção do trato urinário, osteomielite de outros ossos, infecção artroplástica metacrônica de outras articulações e é rara em investigações radiológicas como flebografia(2,4,6).
O prognóstico é geralmente ruim, apesar da antibioticoterapia agressiva com taxa de mortalidade alta e com grande incidência de osteomielites(3,4,6-8).
Vários estudos indicam que a artrotomia, debridamento e lavagem são de vital importância para a melhora no prognóstico(1,3,4,6).
Este é um caso raro de artrite séptica subclínica de quadril; o critério de Newmann não esteve presente. Foi diagnosticado durante achado cirúrgico e obteve bom prognóstico. Optou-se pela artroplastia primária em dois tempos, com êxito. A utilização do controle seriado de PCR é de grande valia para a análise da eficácia do tratamento clínico.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Mr. P.G. Roberts, ex-Conselheiro Regional de Ortopedia do Sudoeste Inglês e ex-Consultant Orthopaedic Surgeon do Winford Orthopaedic Hospital - Universidade de Bristol, por nos ter dado consentimento para relatar este caso.
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