A rotura do manguito rotador associada a luxação traumática anterior do ombro está bem documentada; ela pode ocorrer simultaneamente em pacientes acima dos 45 anos. A lesão do plexo braquial como conseqüência da luxação traumática anterior também pode ocorrer, independentemente da idade do paciente; não obstante, a ocorrência da tríade luxação traumática anterior do ombro com rotura do manguito rotador mais lesão do plexo braquial é raríssima.
Pelos dados da literatura, temos conhecimento da publicação de apenas quatro casos(2,3).
RELATO DO CASO
Paciente masculino, 70 anos, com história de queda, quando jogava vôlei de praia, luxando o ombro direito, em março de 94. Atendido inicialmente no pronto-socorro, onde fora feitaredução incruenta da luxação anterior, sob narcose, e imobilização com velpeau, durante 15 dias. Em seguida, o paciente usou tipóia por mais 15 dias e foi encaminhado à fisioterapia para recuperação funcional do ombro, o que não se efetivou.
Em outubro de 94 (sete meses após o trauma) nos foi recomendado para consulta.
Sua queixa principal - não podia levantar o braço.
Ao exame físico, apresentava atrofia importante do deltóide, dos fixadores da escápula e dos músculos da fossa supra e infra-espinhosa (fig. 1).
A flexo-extensão do braço direito era impossível. Conseguia fletir debilmente o cotovelo. A flexo-extensão do punho e a dos dedos eram normais.
O estudo eletroneuromiográfico mostrou comprometimento dos nervos axilar e musculocutâneo (neuropraxia). O paciente foi, então, por nós encaminhado à fisioterapia para tratamento específico com eletroneuroestimulação e cinesioterapia.
Em janeiro de 95 (três meses após fisioterapia específica - dez meses após o trauma inicial) o paciente retornou pararevisão. Nessa ocasião, o tônus muscular havia-se restabelecido (confirmado pela eletroneuromiografia). O paciente conseguia uma flexão anterior ativa em torno de 25º e a cabeça umeral estava elevada (fig. 2).
À rotação interna ativa, o dorso da mão atingia a apófise espinhosa de L1; a rotação externa ativa era débil e não pas-sava de 5º, fazendo-nos suspeitar de uma rotura extensa do manguito rotador. Foi solicitada uma ultra-sonografia, que mostrou rotura completa do supra e infra-espinhoso mais fibrose cicatricial do subescapular. Essas lesões foram confirmadas pela pneumoartrografia que, além da rotura maciça (fig. 3 - seta acima), mostrava rotura da porção longa do bíceps (fig. 3 - seta abaixo). Embora o paciente não se queixasse de dor, em face da grande disfunção apresentada após a recuperação da lesão neurológica (fig. 2), o tratamento cirúrgico para o manguito rotador foi indicado. Na cirurgia, após acromioplastia ântero-inferior, a lesão media 4cm x 6cm, comprometia toda a porção tendinosa do supra e infra-espi-nhoso. O subescapular apresentava extensa área de fibrose cicatricial e a porção longa do bíceps rota estava aderida às estruturas moles adjacentes à goteira biceptal, evidenciando assim a cronicidade da lesão (dez meses), o que tornava impossível o reparo com tecido local.
A lesão foi tratada com a transposição dos tendões do Latissimus dorsi e do redondo maior, os quais tinham a mesma inserção óssea (tendão comum) da diáfise do úmero para a região súpero-lateral da cabeça umeral. No pós-operatório, o paciente usou férula em abdução por quatro semanas e os movimentos passivos foram iniciados dentro da primeira se-mana. Após seis meses de recuperação fisioterápica, o arco do movimento ativo era completo (fig. 4), com flexão anterior de 160º, rotação externa de 40º; rotação interna do dorso da mão atingia apófise espinhosa de T9.
DISCUSSÃO
O paciente portador desta tríade constitui um problema diagnóstico e terapêutico, uma vez que a dor aguda pela luxação, produzindo espasmo muscular e diminuição dos reflexos, dificulta o exame minucioso. A lesão do manguito rotador pode passar despercebida devido à lesão do plexo braquial, a não ser que o examinador tenha bom conhecimento dos princípios básicos do exame neurológico. E, como se sabe, o manejo cirúrgico das lesões agudas do manguito é mais fácil e brinda melhores resultados quando comparado ao das lesões crônicas.
As lesões do plexo braquial na região infraclavicular, na maioria das vezes secundárias à luxação anterior, apesar do excelente prognóstico quando tratadas conservadoramente, devem receber orientação fisioterápica específica, cujos resultados quase sempre são demorados(1-3).
AGRADECIMENTO
Ao Dr. Sérgio Catão, chefe do SEMIF e sua equipe, pelo dedicado trabalho de reabilitação dispensado aos pacientes da Seção de Cirurgia de Ombro e Cotovelo.
Gordon, J.G. & Rockwood, C.A.: The terrible triad: anterior dislocation of the shoulder associated with rupture of the rotator cuff and injury to the brachial plexus. J Shoulder Elbow Surg 4: 451-453, 1995.
Gonzalez, D. & Lopez, R.S.: Concurrent rotator-cuff tear and brachial plexus palsy associated with anterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 73: 620-621, 1991.
Rodrigues, S.A., Fiuza, L.S. & Louzada, P.H.V.: Transposição do "Latissimus dorsi" para tratamento das lesões maciças do manguito rotador. Rev Bras Ortop 29: 638-642, 1994.
REFERÊNCIAS ADICIONAIS
Leffert, R.D. & Seddon, H.: Infraclavicular brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg [Br] 47: 9-22, 1965.
Neviaser, R.J., Neviaser, T.J. & Neviaser, J.S.: Concurrent rupture of the rotator cuff and anterior dislocation of the shoulder in the older patient. J Bone Joint Surg [Am] 70: 1308-1311, 1988.
Rockwood, C.A., Williams, G.R. & Burkhead, W.Z.: Debridment of degenerative, irreparable lesions of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 77: 857-864, 1995.
