As lesões tumorais que acometem a escápula são raras, constituindo 3%, segundo Dahlin, em revisão de 1.853 tumores ósseos na Clínica Mayo(6). Samilson, em revisão da literatura inglesa entre 1925 e 1968, encontrou 271 tumores na escápula; 168 destes eram malignos porém somente 24, metástases (9% de todos os tumores escapulares). Nessa revisão não há referência quanto à localização topográfica na escápula(6). Samilson, nessa mesma publicação, encontrou somente 31 casos em 25 anos na Universidade da Califórnia e hospitais afiliados em São Francisco. Destes 31, havia dois plasmocitomas e três metástases de adenocarcinoma pulmonar na escápula, porém o único tumor localizado no acrômio era um de células gigantes(6).
Aoki et al. (1989), em revisão de 13 tumores de células gigantes escapulares, encontram três casos localizados no acrômio e tratados com acromionectomia radical(1).
Mikasa, em revisão bibliográfica da literatura mundial publicada sobre ombro até 1993, não menciona nenhum artigo que aborde o acrômio como foco inicial da patologia. Há so-mente casos esparsos em artigos de tumores escapulares(3,4).
Apresentamos três casos em que o sintoma inicial foi dor no ombro, mimetizando patologia subacromial, com lesões tumorais malignas localizadas no acrômio.
CASOS
Caso 1 - A.S., 47 anos, sexo masculino, dor no ombro esquerdo iniciada após trauma direto com vários episódios álgicos intermitentes durante dois anos. Havia diagnóstico de bursite e, durante a dor, era tratado com medicação antiinflamatória, fisioterapia e infiltrações com corticosteróides por diferentes ortopedistas. Em fevereiro de 1995, um exame radiológico identificou uma lesão osteolítica localizada no acrômio, porém de difícil visibilização (fig. 1). O estado geral do paciente era bom, sem emagrecimento e os exames laboratoriais, inespecíficos. Uma tomografia computadorizada confirmou o comprometimento do acrômio e a extensão da lesão (fig. 2). Em março de 1995, através de uma incisão sobre o acrômio, foi submetido a uma biópsia incisional, evidenciando grande destruição óssea com sangramento, porém o acrômio foi preservado até definição diagnóstica (fig. 3, A e B). O laudo histopatológico foi de plasmocitoma e, com a investigação geral do paciente, confir-mou-se o diagnóstico de mieloma múltiplo (fig. 4). O paciente foi encaminhado para hematologia e oncologia e submetido a quimioterapia. Desenvolveu insuficiência renal crônica, fez hemodiálise, falecendo em novembro de 1995.
Caso 2 - M.V.N., 70 anos, sexo feminino; dor no ombro direito em setembro de 1993 diagnosticada como bursite e tratada com fisioterapia com alívio do quadro. Voltou a sentir dor em fevereiro de 1994 e um mês após notou aumento de volume sobre o acrômio, doloroso à palpação e sem flogose. Radiologicamente, havia uma lesão osteolítica central com expansão das corticais do acrômio aumentando o volume do osso. A ressonância nuclear magnética evidenciou lesão óssea sem invasão de partes moles. Em junho de 1994 foi submetida a biópsia óssea aberta, com laudo histopatológico de linfoma. Radioterapia e quimioterapia levaram a regressão parcial da massa. Em agosto de 1994, foi caracterizada invasão de partes moles com massa endurecida sobre a articulação acromioclavicular. Uma biópsia dessa massa reconfirmou o laudo de linfoma com características agressivas. Não houve resposta a nova rádio/quimioterapia, com óbito em seis meses.
Caso 3 - S.D.G., 71 anos, sexo masculino, fumante; início do quadro com dor no ombro direito em fevereiro de 1995. Procurou diversos serviços com diagnóstico de bursite tratada com medicação antiinflamatória, quatro infiltrações com corticosteróides e fisioterapia. Houve progressão da dor e incapacidade funcional antálgica não respondendo a nenhum tratamento. O exame radiológico em abril de 1995 mostrava lesão osteolítica pouco específica e de difícil identificação. A ressonância nuclear magnética mostrou clara-mente alteração do sinal ósseo do acrômio com rompimento das corticais superior e inferior. Em maio de 1995, foi submetido a tratamento cirúrgico, que evidenciou lesão destrutiva agressiva no corpo do acrômio. Devido às características da lesão e à dor intensa, optamos por uma acromionectomia radical com reparo meticuloso do deltóide. O laudo histopatológico foi de adenocarcinoma. Encaminhado para a oncologia, foi descoberta a lesão primária no pulmão. Em relação ao ombro, houve alívio total da dor e recuperação funcional completa. O paciente faleceu seis meses após por pneumonia actínica.
DISCUSSÃO
As lesões tumorais malignas localizadas no acrômio são bastante incomuns, restringindo-se a relatos esparsos na literatura mundial(2-4,6). É provável que as metástases para a escápula sejam eventualmente mais comuns do que relatadas, porém não diagnosticadas, pensamento este descrito por Samilson(6).
Em relação ao acrômio, essas lesões parecem ser bastante sintomáticas, porém em fase inicial o quadro clínico se assemelha a uma síndrome do impacto ou a uma rotura crônica do manguito rotador, com alterações radiológicas de difícil observação. Deve-se comentar o fato de que em nenhum dos casos foi feita incidência axilar que poderia ter demonstrado as alterações ósseas em fase mais precoce. Houve, portanto, retarde no diagnóstico correto nos três casos relatados. A ressonância nuclear magnética e a tomografia computadorizada mostraram-se exames eficientes na avaliação dessas le-sões(2).
Com a evidência radiológica da lesão, o diagnóstico diferencial deve ser feito entre as lesões descritas, outras metástases (principalmente de tumor de mama)(6) e tumor de células gigantes, este mais freqüente, segundo Aoki(1).
Em relação ao tratamento geral do paciente, a evolução para óbito era esperada devido à malignidade e agressividade das lesões. Em relação ao ombro, o tratamento mais eficaz foi a acromionectomia radical. Este procedimento, conhecidamente deletério para a função do ombro(5), levou ao alívio total da dor e, contrariando nossas expectativas, à recuperação funcional total em seis semanas de pós-operatório. Cabe ressaltar que este é o único caso que temos e, baseados na literatura(5), não podemos recomendar a acromionectomia radical como um procedimento padrão para todas as lesões desse tipo no acrômio.
Craig, E.V. & Thompson, R.C.: Management of tumors of the shoulder girdle. Clin Orthop 223: 94-112, 1987.
Mikasa, M.: A bibliography of the shoulder (1991), Department of Orthopaedic Surgery, Tokyo Metropolitan Ohtsuka Hospital, 1991. p. 215220.
Mikasa, M.: A bibliography of the shoulder - Supplement 1.2 (1989-1993), Department of Orthopaedic Surgery, Tokyo Metropolitan Ohtsuka Hospital, 1994. p. 182-190.
Neer, C.S. & Marberry, T.A.: On the disadvantages of radical acromionectomy. J Bone Joint Surg [Am] 63: 416-419, 1981.
Samilson, R.L., Morris, J.M. & Thompson, R.W.: Tumors of the scapula. A review of the literature and an analysis of 31 cases. Clin Orthop 58: 105-115, 1968.
