Indicações - Afrouxamento mecânico de um ou dos dois componentes; afrouxamento por infecção comprovada; instabilidade dos componentes ou luxações repetidas; pseudartrose do grande trocanter; calcificação ectópica volumosa com bloqueio de movimentos e com dor; dor incapacitante de origem desconhecida; osteólises intensas com deslocamento de componentes.
Seria racional admitir-se que fosse a dor a mais importante causa de indicação de uma prótese de revisão, principal-mente quando intensa e incapacitante. Na realidade, na maioria das vezes isso não acontece. Em nossa casuística, 65% dos pacientes que nos procuram não apresentam sintomas relevantes. Deambulam com certa desenvoltura e se queixam com freqüência de dores discretas na região inguinal ou na face interna da coxa, após caminhada mais longa. Na análise radiológica comparativa em AP, perfil e oblíquas é que vamos encontrar as alterações compatíveis com afrouxamento de componentes(4,5). Na indicação de revisão feita pelo médico assistente, muito raramente contamos com a compreensão do paciente, pois ele se sente muito bem e não alcança a necessidade de nova operação. Temos obrigação de esclarecê-lo, com detalhes, de todos os riscos, das vantagens e das desvantagens da nova cirurgia e das complicações que podem ocorrer.
Fatores que podem favorecer o afrouxamento: 1) obesidade; 2) elevado nível de atividade física; 3) sobrecargas excessivas resultantes de quedas e de outros traumatismos; 4) força inadequada de fixação; 5) preparação inadequada das áreas do osso para fixação; 6) falhas do crescimento ósseo; 7) falhas na cimentação; 8) eliminação do osso no interbloqueio; 9) perda de osso com a idade e fatores biológicos.
O afrouxamento resulta dos micromovimentos em conseqüência das forças que atuam durante a deambulação(11,12). A amplitude desses movimentos depende das propriedades biomecânicas do osso e do material do implante, nas interfaces, tendo em vista a estrutura do osso. Um aumento descontrolado desses micromovimentos poderá romper o equilíbrio mecânico entre os componentes e o osso ou entre os componentes e a camada de cimento, dando origem a microfraturas na camada do cimento ou a deslocamento do componente.
Afrouxamento radiológico - Aumento progressivo da extensão e da largura das linhas translúcidas entre a camada de cimento e o osso ou entre o osso e o componente. As linhas translúcidas que avistamos nas radiografias de revisão demonstram a existência de espaço ocupado por material radiotransparente, isto é, de tecido fibroso ou de fibrocartilagem(11,12).
Diagnóstico - 1) História clínica completa. 2) Exame físico. 3) Exame radiológico seriado e comparativo com intervalos de 6 a 12 semanas. 4) Radiografias da coluna lombossacra e da pélvis. Exame clínico - 1) Presença de fístulas, de dor aos movimentos. 2) Exame de laboratório. VHS H > 19mm M > 28mm. 3) Gamagrafia com sr. ou ca. (positivo em todos os casos de afrouxamento por infecção; não serve, porém, como diagnóstico diferencial do afrouxamento mecânico. 4) Culturas do líquido sinovial. Avaliação radiológica do componente femoral (Harris e McGann). Soltura definitiva - Migração ou mudança de posição do componente ou do cimento, fratura da camada do cimento ou qualquer linha nova de transparência entre o cimento e o componente ou entre o osso e o componente, nas não cimentadas, que não foram observadas no pós-operatório(17). Soltura provável - Presença de linhas translúcidas contínuas ao longo de toda a interface osso/cimento ou osso/componente. Soltura possível - Linhas translúcidas na interface osso/cimento ou osso/ componente, numa extensão maior do que 50% e menor do que 99%(7,12).
No componente acetabular - Soltura definitiva é definida quando há deslocamento do componente; soltura provável, pela presença de linha translúcida circular, em torno de 100% do componente, na sua interface; soltura possível, pela presença de linha translúcida circular em torno de 50% a 99% do componente, na sua interface.
Revisão em prótese total do quadril e prótese de revisão - Nem sempre uma revisão corresponde a uma prótese. Quando ressecamos uma massa de osso ectópico, quando realizamos osteossíntese de um componente, efetuamos uma revisão. O grande problema da prótese de revisão reside nos casos de grandes perdas de tecido ósseo, quando necessitamos de enxertos ósseos em grande quantidade. Que tipo de enxertos deveremos utilizar? Enxertos autólogos, de osso cortical em grandes blocos, enxertos esponjosos, associação de corticais com esponjosos, etc. Aí começam todas as nossas dificuldades. Há alguns anos, inúmeros trabalhos foram publicados em revistas internacionais mostrando as grandes reconstituições obtidas com enxertos ósseos, em grandes blocos, fixados com parafusos, com placas e mesmo com arames de cerclagem, etc., sempre com osso homólogo de banco. Tivemos oportunidade de assistir em congressos internacionais a palestras e cursos que afirmavam que o problema das próteses de revisões estava resolvido. Esse conceito contrariava os princípios básicos da osteogênese, mas, mesmo assim, manteve-se como verdadeiro por alguns anos. Sabemos que os pequenos fragmentos de osso esponjoso possuem o mais alto poder estimulante de que se dispõe, desde que não sejam comprimidos no leito ósseo onde são aplicados(16,20). O enxerto cortical tem baixo poder estimulante da osteogênese, tanto o autólogo como o homólogo, com pequena diferença na penetração vascular, mais lenta no homólogo. Deveremos utilizar, sempre que possível, nas grandes perdas de tecido ósseo, a associação de osso cortical com esponjoso, autólogo, de pequenas dimensões. Em determinadas situações, em face da carência de osso autólogo, poderemos associar osso homólogo(2,8,11-16,18,19). Hoje sabemos, através de numerosas publicações, que as reconstruções com grandes blocos de enxerto homólogo, na sua maioria, tendem a sofrer processo de reabsorção, com colapso total da síntese. Alguns pesquisadores ainda associam o hidróxido de apatita. Na verdade, em qualquer situação, deveremos utilizar materiais biocompatíveis e assim, com certeza, não teremos surpresas desagradáveis. Atualmente, estão sendo utilizados em próteses de revisões, quando existem grandes perdas de tecido ósseo, na porção proximal do fêmur, fragmentos pequenos de osso corticoesponjoso homólogo impactado dentro do canal me-(14-16). Esse procedimento merece avaliação mais cuidadosa, a longo prazo.
A prótese de revisão é uma cirurgia de alta complexidade, em todos os sentidos, pelas razões seguintes: longa duração, ampla exposição dos tecidos com grande perda sanguínea; maior risco de infecção, em face das alterações provocadas pela primeira cirurgia; abordagem difícil, em conseqüência das aderências e fibroses existentes, que muito dificultam as manobras de luxação dos componentes, com grande risco de lesões nas estruturas nobres; quase sempre, grande dificuldade para extração dos componentes; preparação difícil, muitas vezes extremamente estressante, do novo leito ósseo, principalmente nos casos de grandes destruições; escolha difícil dos componentes; possibilidade de instabilidade dos componentes pelas perdas ósseas e pelas alterações neuromusculares existentes; pós-operatório muito prolongado, com necessidade de seguimento longo; grande dificuldade de controle da infecção existente.
Na prótese de revisão, de acordo com o caso, poderemos atuar de várias maneiras: substituindo um componente; substituindo os dois componentes; retirando apenas os componentes e tratando primeiro a infecção; retirando e reimplantando num mesmo tempo os componentes; reimplantando num segundo tempo os componentes.
A prótese de revisão poderá ser realizada com cimento, sem cimento ou ser híbrida. É uma questão de escolha e da experiência profissional de cada cirurgião.
O percentual de complicações nas próteses de revisão gira em torno de 9% a 14%(1). Nos casos de re-revisões, os mais recentes trabalhos mostram resultados insatisfatórios. Os resultados variam de acordo com a indicação. Os melhores foram obtidos nos afrouxamentos assépticos. Alguns fatores podem melhorar o prognóstico, tais como boa cimentação femoral e utilização de componentes mais longos e modula-dos(8). No acetábulo, além da boa cimentação ou de fixação, com absoluta intimidade do componente com osso endostal; nas não cimentadas, o emprego de enxerto esponjoso autólogo é aconselhável(9,17,18). Quando houver perda de massa óssea, utilizaremos sempre, dentro das possibilidades, auto-en-xerto cortical triturado.
Outra recomendação prudente é de que somente componentes deslocados deverão ser revisados. Nos casos de luxações repetidas, as revisões múltiplas mostram resultados desencorajantes.
Três fatores são mais freqüentemente responsabilizados nas luxações recidivantes(22): 1) redução da capacidade do mecanismo abdutor, por deficiência neuromuscular; 2) encurtamento do membro; 3) mau posicionamento dos componentes.
A não consolidação da osteotomia do grande trocanter ou o seu deslocamento proximal, alterando o braço de alavanca dos músculos adutores, também deve ser considerada como fator de grande importância. Os piores resultados, nas revisões e nas re-revisões, são encontrados nos desprendimentos de componentes por infecção e nas luxações repetidas. Nos casos de afrouxamento por infecção, a melhor conduta, de acordo com nossa experiência, é a ressecção artroplástica(21,23). Wroblewski apresentou estatística, com 91% de bons resultados, com seguimento de 38 meses, o que nos parece absolutamente fantástico(22). Por outro lado, os resultados podem também depender das condições físicas do paciente, de acordo com a classificação de Gustilo e Burnham:
Classe I - Paciente sedentário, que anda apenas dentro de casa; Classe II - Paciente que não participa de atividades estressantes e que deambula com limitação; Classe III - Paciente que trabalha normalmente e que participa de alguma atividade moderada, como natação e golfe; Classe IV - Paciente muito ativo, que trabalha sem qualquer limitação e que participa de atividades físicas intensas. Temos conseguido os melhores resultados, com maior durabilidade, nos pacientes das classe I e II.
CONCLUSÕES
1) A prótese de revisão é procedimento de grande complexidade, de execução quase sempre difícil e, acima de tudo, desestimulante;
2) Sua indicação é da responsabilidade do médico assistente, que deverá realizá-la na melhor oportunidade, antes do aparecimento das grandes destruições ósseas;
3) A maneira mais segura de evitá-la é indicando com sabedoria e com bom senso a prótese total primária;
4) Sua durabilidade e longo prazo é simplesmente imprevisível, pois depende de grande número de fatores (qualidade da matriz óssea, idade biológica, condição neuromuscular, integridade do aparelho abdutor, atividade física, equalização dos membros, técnica cirúrgica, qualidade do material, etc.).
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