A região transtrocantérica do fêmur é, sabidamente, ponto sujeito a fraturas freqüentes nos pacientes idosos, especialmente os do sexo feminino. Estatisticamente, representam cerca de 50% das internações para tratamento cirúrgico de idosos(7-9).
Estes pacientes em nosso meio são indivíduos freqüentemente poliespoliados, vítimas das lamentáveis condições socioeconômicas do País hoje, possuindo múltiplas condições patológicas que elevam de forma importante seu risco cirúrgico, muitas vezes a ponto de impedir a realização de atos cirúrgicos anestésicos.
O método que apresentamos neste estudo aplica-se em especial a esses pacientes, pois permite o tratamento dessas fraturas com mínima agressão cirúrgica, sendo feito a foco fechado, podendo inclusive ser realizado com anestesia local (infiltração com anestésico apenas).
MATERIAL E MÉTODO
Durante período de quatro anos (outubro de 1991 a outubro de 1995), 80 pacientes correspondendo a 80 quadris (47 esquerdos e 33 direitos) foram submetidos ao tratamento com fixador externo proximal do fêmur, todos com contra-indicação formal de tratamento cirúrgico ortodoxo (osteossíntese com placa e parafuso deslizante ou artroplastia) por complicações clínicas prévias.
Desse total, sete pacientes evoluíram para óbito ainda internados no hospital.
Responderam à convocação para revisão somente 46 pacientes, que são os elementos deste estudo. Eles dividem-se em 29 indivíduos do sexo masculino e 17 do feminino, correspondendo a, respectivamente, 63,04% e 36,96%. A idade variou de 54 a 89 anos, com média de 65,2 anos. Com relação à cor, 37 eram brancos e nove negros, correspondendo, respectivamente, a 80,43% e 19,57%.
O aparelho de fixação externa utilizado é composto de:
- Uma plataforma proximal com 5cm de largura por 7cm de comprimento em que existem vários orifícios paralelos, formando um quadrado, orientados a 135 graus com relação à diáfise, para a colocação dos pinos de Schanz;
- Uma plataforma distal dupla, estabilizada com dois parafusos com as respectivas porcas;
- Três pinos de Schanz de 4,00mm de diâmetro, com 2,5cm de rosca na ponta e 20,00cm de comprimento, graduados a cada centímetro para fixação do fragmento proximal;
- Três ou quatro pinos de Schanz de 4,00m de diâmetro, com 2,5cm de rosca na ponta e 15,00cm de comprimento para a fixação do fragmento distal.
No centro cirúrgico, o paciente é anestesiado (raquianestesia ou infiltração local com anestésico) e colocado em decúbito dorsal na mesa (previamente preparada com gavetas para a colocação dos chassis para controle radiológico).
Após assepsia e anti-sepsia rigorosa, é realizada manobra fechada clássica de redução, consistindo em rotação interna com discreta abdução (cerca de 15 graus). Em seguida, inci-sa-se a pele em cerca de 0,5cm na face lateral da coxa com lâmina nº 11 a aproximadamente 8,0 a 9,0cm da base do grande trocanter projetada na pele. Divulsionam-se o tecido subdérmico, a aponeurose e a musculatura até atingir o osso.
Utilizando perfurador elétrico de baixa rotação com velocidade progressiva e reverso, utilizamos três pinos de Schanz centimetrados no fragmento proximal, através dos orifícios da plataforma proximal, o que nos dá a orientação de 135 graus do colo femoral. Durante a perfuração o pino é envolto em gaze úmida, para evitar o desenvolvimento de altas temperaturas, as quais propiciam a osteólise.
Realizamos controles radiológicos em AP e em posição de rã, confirmando a redução e a fixação da fratura. Colocamse, então, os pinos no fragmento distal de forma perpendicular ao grande eixo do fêmur na face lateral da coxa (sempre perfurando as duas corticais), acopla-se a plataforma dupla e conecta-se à plataforma proximal com duas barras paralelas rosqueadas.
Faz-se então o curativo com gaze seca englobando cada pino, pois é comum a eliminação de secreção serossanguinolenta (o que pode ocorrer por alguns dias no pós-operatório).
Ainda com o paciente anestesiado, flexionam-se o joelho e o quadril para liberar a aponeurose do músculo tensor da fascia lata, a qual foi transfixada pelos fios, visando facilitar a deambulação, permitindo a flexão do joelho.
No primeiro dia de pós-operatório sentamos os pacientes fora do leito e no segundo dia os estimulamos a deambular com muletas.
Quando da alta hospitalar os familiares são orientados com relação aos cuidados de higiene e quanto à necessidade da perfeita manutenção do aparelho.
Realizamos controles radiológicos com intervalos de 30 dias no pós-operatório para avaliar a evolução das fraturas.
RESULTADOS
Do total de 53 pacientes analisados no estudo, sete evoluíram para óbito no pós-operatório por complicações clínicas tais como: embolia pulmonar (três), sepse (dois) e parada cardiorrespiratória sem diagnóstico etiopatogênico (dois), correspondendo a 13,2% do total de 53 (100%).
Dos 46 pacientes restantes (86,8%), 38 (71,7%) apresentaram resultado satisfatório, evoluindo com consolidação da fratura. Os outros oito pacientes (15,1%) não apresentaram bons resultados, optando-se posteriormente por outras for-mas de tratamento; um deles desenvolveu osteomielite.
Deambulação precoce foi obtida com 32,0% dos pacientes e tardia com 32,05%; 22,75% não conseguiram deambular após a cirurgia (não incluindo os que vieram a falecer - 13,2%).
O tempo de uso do aparelho foi de seis a 170 dias, incluindo os pacientes que faleceram no pós-operatório imediato, com tempo médio até a consolidação da fratura de 89,8 dias.
Houve um caso de quebra de pinos na diáfise femoral, o que, entretanto, não afetou o resultado de consolidação da fratura.
Catorze pacientes (26,4%) apresentaram reações locais com sinais de flogose na região de penetração dos fios na pele, as quais desapareceram quando de sua retirada, sem nenhuma manifestação clínica significativa.
DISCUSSÃO
Ao compararmos a fixação externa nas fraturas transtrocantéricas com outros métodos de tratamento tais como placa angulada, DHS ou até mesmo artroplastias, vemos que esta técnica tem vantagens claras, pois a agressão cirúrgicoanestésica é bem menor, o que diminui a morbidade e a mortalidade desses pacientes(1-7).
A deambulação precoce é outro fator diferencial importante, pois o paciente submetido a fixação externa reinicia a marcha em questão de dias de pós-operatório, enquanto que com os outros métodos este reinício é retardado.
Os aspectos negativos do método são três: a infecção no trajeto dos pinos, a possibilidade de rigidez articular do joelho e a possibilidade de soltura ou falência dos pinos proximais em pacientes com osteoporose importante.
CONCLUSÕES
O uso da técnica descrita foi considerado como opção para os pacientes com contra-indicações clínico-anestésicas para o tratamento convencional, pois:
1) Diminui a agressão cirúrgica porque é realizado a foco fechado com perda sanguínea mínima;
2) Pode ser realizado sob raquianestesia ou até mesmo apenas com anestesia local infiltrativa, o que diminui quase a zero as complicações anestésicas;
3) Por tratar-se de fixação externa rígida, possibilita a mobilização precoce dos pacientes e eventualmente a deambulação precoce;
4) A retirada do aparelho quando da consolidação da fratura é simples, podendo ser realizada em nível ambulatorial, sem necessidade de anestesia.
2. Dimond, J.H. & Hugteston, J.C.: Unstable intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 49: 440-442, 1967.
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