Dor e lesões tendíneas crônicas constituem causas muito freqüentes de disfunção do ombro e sua presença tem sido atribuída ao estreitamento do espaço subacromial(5,6,8-10,12).
A associação entre alterações degenerativas articulares e laxidão ligamentar, por outro lado, tem sido relacionada, por alguns autores(1,4), com maior incidência de lesões cartilagíneas e tendíneas em várias articulações.
Estudos recentes(3,14) permitiram-nos observar que a presença de anomalias cápsulo-ligamentares capazes de diminuir a estabilidade do ombro é maior do que se imaginava. Tais alterações foram observadas em pacientes cuja única queixa era a dor no ombro e nos trouxeram a questão: qual a prevalência de instabilidade glenumeral entre pessoas adultas? E ainda, quantas delas apresentam sinais de instabilidade glenumeral associados a sintomas dolorosos sugestivos de pinçamento, sem que existam sinais de estreitamento do espaço subacromial?
Perguntamo-nos também: qual a influência da laxidão ligamentar generalizada na produção do sinal do sulco subacromial, considerado como um dos principais indícios da presença de instabilidade multidirecional do ombro?
Justifica-se o interesse pela investigação dessa associação pela tendência, atualmente vigente no meio ortopédico, de realizar acromioplastias em pessoas com quadro clínico sugestivo de pinçamento subacromial sem considerar a necessidade de reparar a instabilidade glenumeral, evidenciada pela presença do sinal do sulco positivo.
As respostas para essas perguntas parecem-nos importantes porque temos observado que a presença de dor no ombro, associada à insuficiência cápsulo-ligamentar glenumeral não é rara e que, quando presente, exige tratamento diferente do indicado para as lesões tendíneas do manguito rotador, causadas primariamente por estreitamento anatômico do espaço subacromial.
Objetivos - Estudar a prevalência de sinais de instabilidade glenumeral em adultos e a freqüência da associação entre dor no ombro e sinais clínicos de instabilidade glenumeral em pessoas com idades abaixo e acima de 40 anos, que não tenham tido seus ombros examinados previamente.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram entrevistadas e examinadas 55 pessoas que se apresentaram ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Paulo II para tratamento de doenças não relacionadas aos ombros. Todos foram informados da natureza do estudo e concordaram em responder às perguntas que compunham o protocolo de avaliação e a se deixar examinar por um cirurgião do ombro.
Das 55 pessoas examinadas, 24 (43,6%) eram do sexo feminino, enquanto 31 (56,4%) eram do masculino. Quanto à cor, 35 (63,6%) eram brancas e 19 (34,5%), não brancas. Uma das pessoas examinadas não teve sua cor registrada. A idade variou de 15 a 89 anos, com média de 38 anos. Dos pacientes examinados, 22 (40,74%) tinham 40 ou mais anos de vida, enquanto os restantes 33 (59,26%) tinham menos de 40 anos.
Os critérios de exclusão foram a presença de lesão do ombro diagnosticada (tratada ou não) previamente e a existência de sintomas e sinais sugestivos de doenças sistêmicas, como ar-trite reumatóide, diabetes e artrites múltiplas de natureza não determinada.
Todas responderam às perguntas dos formulários e se deixaram examinar por um dos autores.
Além do exame ortopédico geral, foi realizada a pesquisa de instabilidade glenumeral - utilizando-se o teste do sulco, teste de apreensão, teste de recolocação e teste do stress posterior(6) - e a verificação dos sinais indicativos da presença de processos inflamatórios no espaço subacromial, utilizando para isso os testes do pinçamento subacromial, do supra e do infra-espinhal(6).
A presença de frouxidão ligamentar foi avaliada segundo o método proposto por Beighton & Horan(1). Foram ainda realizadas três radiografias do ombro, nas incidências 1, 2 e 3 do método proposto por Nicoletti et al.(13). Na incidência 1, foram procurados sinais de artrose acromioclavicular, osteófitos subacromiais, irregularidades do tubérculo maior do úmero e lesão de Hill-Sacks. Na incidência 2, procurou-se descobrir diminuição da interlinha articular e ascensão da cabeça umeral, enquanto na incidência 3 procurou-se classificar o acrômio de acordo com Morrison & Bigliani(9) e ainda detectar a presença de osteófitos subacromiais e a localização de eventuais focos de calcificação dos tendões do manguito rotador.
RESULTADOS
Com relação ao sexo, verificamos ligeiro predomínio de laxidão generalizada encontrada em pessoas do sexo feminino. O teste do qui-quadrado mostrou que a diferença entre ambos os sexos não foi significante (p > 0,05). Para efeitos deste estudo, foram estabelecidos dois grupos, um dos quais foi formado por 33 (60%) pacientes com idade abaixo de 40 anos, enquanto o outro foi formado por 22 (40%) pacientes com idade igual ou maior de 40 anos.
Na tabela 1 estão registrados os dados obtidos dos 55 pacientes estudados, com relação à freqüência de laxidão ligamentar generalizada em relação à idade. Pudemos observar que, nos 33 pacientes com idades menores de 40 anos, estiveram presentes graus variáveis de frouxidão ligamentar generalizada em 14 (42,42%) pacientes (fig. 1), enquanto nos demais 19 (57,57%) não foram encontrados sinais de laxidão. Entre os 22 pacientes com idade igual ou acima de 40 anos, em seis (27,28%) deles foram encontrados sinais de frouxidão ligamentar generalizada. O teste do qui-quadrado permitiu observar diferença estatisticamente significante entre os dois grupos (p > 0,05). Nossos achados confirmaram as observações de outros autores, que verificaram que a laxidão ligamentar diminui com o aumento da idade das pessoas.
Na tabela 2 estão registrados os dados referentes à freqüência do sinal do sulco positivo em pessoas pertencentes aos grupos etários menor de 40 anos e maior ou igual a 40 anos de idade. Podemos notar que a freqüência do sinal do sulco diminuiu significativamente com a idade. No entanto, ao analisarmos os 24 pacientes com mais de 40 anos, verificamos que 11 (45,83%), apesar da idade, continuaram apresentando sinal do sulco positivo.
Na tabela 3 estão registrados os dados referentes à associação entre laxidão ligamentar generalizada e presença de sulco subacromial, pesquisados em 55 pessoas. Pudemos verificar que, dos 34 pacientes que apresentaram teste do sulco positivo, somente 13 (38,23%) apresentavam também sinais de frouxidão ligamentar em outras articulações. As demais 21 (66,77%) pessoas apresentaram sinal do sulco subacromial dos ombros e nenhum indício de laxidão ligamentar em outras articulações. Continuando a analisar a mesma tabela, pudemos observar que, das 19 pessoas em que havia frouxidão ligamentar generalizada, seis (31,57%) não apresentavam sinal do sulco positivo, fato que parece indicar que laxidão ligamentar por si só não é condição suficiente para determinar a presença do sinal do sulco positivo. O teste de McNemar permitiu observar que as discordâncias encontradas são significantes (p < 0,01).
No quadro 1 estão registrados os dados dos dez pacientes que referiram dor no ombro. A idade média foi de 48,9 anos. É possível observar que quatro (40%) dos dez pacientes que tinham dor no ombro apresentaram sinal do sulco positivo. As profissões dos pacientes sintomáticos não indicam a presença de estilo de vida que possa ser considerado como de realização de trabalhos pesados.
DISCUSSÃO
A articulação glenumeral tem como uma de suas principais características a grande mobilidade e a total dependência de seu complexo cápsulo-ligamentar para manter-se funcional e anatomicamente eficaz, na sua função de posicionamento do membro superior no espaço. Sua cápsula articular delimita um espaço duas vezes maior que o tamanho da cabeça do úmero e, quando o braço está em repouso, na posição anatômica, a congruência articular é mantida graças ao gradiente negativo de pressão existente em seu interior(7).
Ao elevarmos o membro superior, no entanto, o volume capsular tende a diminuir, de maneira a equilibrar a relação tensão-volume que regula a resistência mecânica da parede.
Observações artroscópicas da disposição anatômica dos ligamentos glenumerais(3,13) e de suas mudanças morfológicas, relacionadas com a posição do membro superior, nos levam a crer que a regulação do volume cápsulo-ligamentar seja uma das principais funções do ligamento glenumeral inferior. O volume cápsulo-ligamentar, por sua vez, parece ser fator mais importante que a complacência da cápsula, na determinação do sinal do sulco, uma vez que, em pacientes submetidos à capsuloplastia do tipo descrito por Neer(11), a subluxação inferior que origina o sulco subacromial desaparece ou diminui muito.
A laxidão articular generalizada grave está associada com distúrbios do tecido conjuntivo que determinam o aparecimento de modificações nas propriedades mecânicas dos ligamentos e cápsula articular. A presença de laxidão ligamentar generalizada tem sido associada a alterações degenerativas articulares como artrose precoce, lesões tendíneas produzidas por acúmulo de cristais, etc.(1,2,4).
Devido às suas características anatômicas e funcionais, o ombro depende muito das propriedades mecânicas do seu complexo cápsulo-ligamentar, que, em última análise, é o responsável pela estabilização passiva da cabeça umeral.
Sabemos que a idade é fator que influencia a elasticidade dos tecidos e que indivíduos mais idosos tendem a apresentar articulações menos flexíveis, em decorrência do aumento da resistência mecânica da cápsula articular e dos ligamentos. A perda da elasticidade do ombro, em pessoas idosas, tem sido considerada como fator de "proteção", que diminui a possibilidade de uma luxação glenumeral isolada se transformar em luxação recidivante. Se o sinal do sulco, que de-nota instabilidade glenumeral, dependesse primordialmente da complacência da parede cápsulo-ligamentar glenumeral, seria de se esperar que sua presença fosse rara, em pessoas mais velhas, uma vez que, nesses grupos etários, a perda da elasticidade dos tecidos produz enrijecimento articular generalizado.
A análise da tabela 2, no entanto, permite verificar que quase a metade das pessoas examinadas, com idades acima de 40 anos, continuavam a apresentar o sinal do sulco positivo. Essa insuficiência cápsulo-ligamentar, provavelmente, depende menos da complacência do tecido conjuntivo que forma a cápsula e os ligamentos e muito mais de variações anatômicas do complexo cápsulo-ligamentar - como hipotrofia, ausência ou inserção anômala dos ligamentos glenumerais - cujas características anatômicas e funcionais regulam o volume da câmara articular, que, por sua vez, determina o grau de liberdade de movimento (estabilidade) existente entre a cabeça do úmero e a cavidade glenoidal. Um fato que reforça esse nosso entendimento é a presença, dentro de um grupo de 19 pessoas que apresentavam laxidão ligamentar generalizada (tabela 3), de seis (31,57%) que não mostraram sinais de instabilidade glenumeral ao exame físico.
Os cirurgiões de ombro precisam levar em conta, quando estiverem considerando a indicação de tratamento cirúrgico para pacientes com síndrome do pinçamento subacromial, sem sinais radiográficos de compressão do espaço subacromial, que o pinçamento pode ser causado por instabilidade glenumeral, principalmente se no exame físico for observado sinal do sulco importante ou, à artroscopia, forem observadas variações ligamentares que produzam ou facilitem o aumento do volume da cápsula articular. Com freqüência ainda não definida, essas pessoas não precisam de acromioplastia e sim de capsuloplastia anterior, para se livrar dos sintomas dolorosos.
O fato de quatro (40%) dos dez pacientes que referiram dor no ombro apresentarem sinal do sulco positivo (quadro 1) reforça a idéia de que a instabilidade glenumeral é fator importante na produção dos sintomas atribuídos ao pinçamento subacromial. É interessante notar que a média de idade dos pacientes que apresentaram dor é dez anos maior que a média de idade das demais pessoas da população estudada. Esse achado pode significar que as lesões do manguito, nesses pacientes, podem ser decorrentes de pinçamento subacromial secundário e, mesmo, podem ser decorrentes de sobrecarga nos tendões, decorrente da instabilidade glenumeral.
A análise das radiografias do ombro permitiu observar que nenhum deles apresentou sinais de estreitamento do espaço subacromial, decorrente da presença de acrômios muito curvos ou osteófitos.
CONCLUSÕES
Pessoas com laxidão ligamentar podem apresentar dor no ombro atribuível à síndrome do pinçamento subacromial associada à instabilidade glenumeral. Apesar de a prevalência de laxidão ligamentar glenumeral diminuir com o aumento da idade das pessoas, ela não desaparece por completo e está presente em número considerável de pacientes que se queixam de dor no ombro. A laxidão ligamentar generalizada não produz, obrigatoriamente, sinais de instabilidade glenumeral.
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