2. Médico Ortopedista; Titular da SBOT; Clínica de Ortopedia e Fraturas, Goiânia, mGO; Hospital São Salvador, Goiânia, GO; Ex-Presidente do Comitê de ,Osteoporose e Doenças Osteometabólicas da SBOT.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Prof. Roberto Guarniero, Rua João Moura, 627 - 05412-911 - São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: (11) 3062-0511;
e-mail: robertoguarniero@uol.com.br
A partir de 1960, a osteoporose tornou-se foco de atenção mundial. Recentemente, pelo Consenso de Osteoporose em 2001, foi definida como a "epidemia do Século 21", devido à alteração do perfil demográfico mundial, conseqüente ao aumento da longevidade e à diminuição das taxas de natalidade, principalmente nos Estados Unidos da América do Norte e na Comunidade Européia(1). Esse quadro, por outro lado, estimulou estudos e pesquisas, de modo a gerar significativo avanço nas técnicas diagnósticas e nas estratégias efetivas para a prevenção e o tratamento da osteoporose(1,2,3).
Nos dias atuais, nos Estados Unidos, a osteoporose é considerada problema importante de saúde pública, pois grande parte de sua população apresenta a doença, calculando-se que cerca de 10 milhões de pessoas estejam afetadas(4,5). Segundo critérios da Organização Mundial de Saúde-OMS, aproximadamente um terço das mulheres de raça branca, com idade superior aos 65 anos, tem osteoporose(5).
A implicação socioeconômica da doença é importante e notável, pois, por exemplo, temos relatos de que no ano de 1995 mais de 13 bilhões de dólares foram gastos com 400.000 fraturas em que os pacientes foram internados e com 180.000 fraturas tratadas ambulatorialmente e relacionadas com a doença(5).
A osteoporose, apesar de sua recente descoberta e reconhecimento, tem acometido a humanidade há milhares de anos. Dequeker et al, estudando uma múmia egípcia da XXII dinastia (1990-1786 a.C.), mostraram a presença de fraturasachatamentos vertebrais e de fratura do colo do fêmur, com porose óssea nas radiografias realizadas(6).
A doença acomete tanto as mulheres como os homens, levando à fragilidade óssea e ao conseqüente risco de fraturas.
DEFINIÇÃO
Atualmente, definimos osteoporose como doença do esqueleto caracterizada pelo comprometimento da resistência e da qualidade óssea, predispondo a aumento do risco de fratura(1,2,3,4,5,7). As fraturas do quadril são as mais graves e ocorrem em fases mais tardias da doença(7).
A resistência do osso reflete a integração entre a densidade mineral e as propriedades biológicas e físicas que determinam a qualidade óssea. A qualidade óssea reflete a arquitetura macro e microscópica do osso, o metabolismo, a capacidade de acumulação de danos (por exemplo: microfraturas) e o conteúdo mineral, com a mineralização normal do tecido osteóide.
Então, a osteoporose é uma doença metabólica do tecido ósseo, caracterizada por perda gradual de massa óssea, que enfraquece os ossos, por deterioração da microarquitetura tecidual, tornando-os mais frágeis e suscetíveis às fraturas.
A definição de osteoporose está também relacionada à alteração dos valores da densitometria óssea devido à perda de massa óssea. Assim, teremos os seguintes termos: osteopenia quando a perda é de 1 a 2,5 desvios padrões (DP) identificados pelo exame; osteoporose, quando a perda é maior do que 2,5 desvios padrões (DP). A densidade mineral óssea reflete a quantidade de mineral quantificada numa área do esqueleto, representando a densidade mineral óssea, expressa em gramas pela área ou volume medidos. A osteoporose pode ser considerada grave quando, além do critério acima referido, já existir uma fratura.
As doenças osteometabólicas englobam um grande número de condições clínicas. As situações clínicas em que ocorre osteopenia, mais freqüentemente encontradas no consultório do ortopedista, são a osteoporose e a osteomalácia. A osteoporose é uma diminuição absoluta da massa óssea levando ao risco aumentado da fratura. A osteomalácia é o acúmulo de tecido osteóide não mineralizado no osso trabecular resultante de limitação da deposição do mineral no tecido.
A osteoporose pode ser idiopática quando, então, a condição clínica será denominada osteoporose primária. A osteoporose poderá ocorrer também como uma doença secundária a uma série de condições clínicas, como, por exemplo, anormalidades endócrinas e neoplasias.
A osteoporose primária é subdividida em:
1) osteoporose pós-menopausa - ou tipo I
2) osteoporose senil - relacionada com a idade do indivíduo - ou tipo II
A osteoporose secundária pode ocorrer nas seguintes condições clínicas: hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, ingestão de corticosteróides, menopausa cirúrgica, tumores da medula óssea e mieloma múltiplo.
EPIDEMIOLOGIA
Nos Estados Unidos, aproximadamente 1.300.000 fraturas por ano são atribuídas à osteoporose, com um custo de US$ 20 bilhões(5). As três localizações clássicas para as fraturas osteoporóticas são: punho (Colles, extremidade distal dos ossos do antebraço), coluna vertebral e região do quadril (fêmur proximal). O risco de fraturas osteoporóticas depende do sexo, da raça e da idade do indivíduo. Por exemplo, o risco de fratura do quadril é de 17% para a mulher da raça branca e de 6% para o homem branco e de, aproximadamente, 6% para as mulheres da raça negra e de 3% para o homem negro(4,8).
Nos EUA ocorrem anualmente cerca de 500.000 fraturas vertebrais e 250.000 fraturas da região do quadril devido à osteoporose(5).
No Brasil ainda não temos dados estatísticos sobre a real incidência da doença. Komatsu et al, estudando os habitantes da cidade de Marília, no interior de São Paulo, verificaram que a taxa de incidência bruta de fraturas da região proximal do fêmur foi significativamente maior entre as mulheres e nas pessoas com 70 anos de idade ou mais(8).
Fatores de risco para a osteoporose
a) Genéticos e biológicos:
° História familiar
° Raça branca
° Escoliose
° Osteogênese imperfeita
° Menopausa precoce
b) Comportamentais e ambientais:
° Alcoolismo
° Tabagismo
° natividade - sedentarismo
° Má nutrição
° Baixa ingestão de cálcio
° Amenorréia induzida por excesso de exercícios
° Dieta com alta ingestão de fibras
° Dieta com alta ingestão de fosfatos
° Dieta com alta ingestão de proteínas
Quadro clínico
a) História: muito importante avaliar operações realizadas, uso de medicações e doenças concomitantes. Em especial, medicamentos tais como corticóides, anticonvulsivantes, medicação para a tiróide, antiácidos e heparina.
b) Sinais e sintomas: a osteoporose é doença insidiosa que pode evoluir durante muitos anos sem ocorrer qualquer sintoma. Então, a doença é assintomática, a não ser que ocorra uma fratura. Como já dissemos, as fraturas mais comuns na osteoporose são as seguintes: fratura por compressão vertebral; fratura do punho e da região do quadril e da extremidade proximal do fêmur, além das fraturas dos arcos costais, da bacia ou do úmero. A manifestação clínica de uma fratura do corpo vertebral, por compressão, será dor na região dorsolombar, que piora com o caminhar e a movimentação do paciente, melhorando com o repouso.
Entretanto, lembramos que as fraturas vertebrais poderão ser completamente assintomáticas, principalmente em relação à dor, sendo a queixa do paciente a diminuição de sua altura e a presença de uma deformidade vertebral - cifose. As demais fraturas apresentarão o quadro clínico de emergência característico para cada uma delas.
c) Quadro laboratorial: os exames de laboratório são normais na osteoporose. A dosagem da fosfatase alcalina sérica pode ser usada como medida da resposta clínica em pacientes que estão em tratamento.
Podemos dosar ainda no sangue:
° Hormônio paratiroidiano
° Metabólitos da vitamina D
° Eletroforese de proteínas
° Teste de função tiroidiana
Testosterona (no homem) Testes bioquímicos na urina:
° Calciúria de 24 horas
° Creatinina de 24 horas
° N-telopeptídios
d) Quadro radiográfico: na maioria das situações clínicas é difícil reconhecer a osteoporose pelo exame radiográfico convencional, desde que não tenha ocorrido nenhuma fratura até a ocasião do exame. Na radiografia simples, temos de procurar a perda do trabeculado ósseo e o afilamento da cortical óssea.
Atualmente, o diagnóstico é confirmado pela densitometria óssea. A densitometria de dupla energia baseada em raios X (DEXA) é técnica eficaz, sendo considerada hoje como o "padrão ouro" para a densitometria óssea. As indicações para a densitometria óssea são:
° Mulheres com deficiência de estrogênios e com fatores de risco para a osteoporose;
° Indivíduos com terapêutica prolongada com glicocorticóides;
° Indivíduos com anormalidades na coluna vertebral;
° Indivíduos com hiperparatiroidismo primário;
° Controle de tratamento da osteoporose.
e) Biópsia óssea: a biópsia óssea é utilizada nos indivíduos em que seja necessária a elucidação de determinada perturbação do metabolismo ósseo.
TRATAMENTO
O objetivo primário do tratamento da osteoporose é a prevenção. Devemos dar ênfase à fase de formação máxima de massa óssea, o "pico de massa óssea", que ocorre entre os 20 e os 30 anos de idade. Então, o trabalho de prevenção será realizado entre as crianças e os adolescentes e, também, com os adultos jovens, chamando a atenção para a necessidade de nutrição adequada, para a prática constante de exercícios físicos e para a adequada ingestão de cálcio e de vitamina D.
A prevenção da osteoporose deve começar na adolescência com a combinação de exercícios físicos apropriados, dieta adequada e a adoção de um padrão de vida saudável. Segundo Notelovitz, foi proposto um "triângulo terapêutico" que poderá ser utilizado pelas mulheres de qualquer idade e cujos tópicos consistem em: exercícios - para estimular a formação de osso "novo"; boa nutrição - cálcio - para a melhor mineralização do tecido neoformado; e concentração normal de estrogênios - para equilibrar a velocidade de perda óssea(9).
A ingestão de cálcio e a administração suplementar de vitamina D devem fazer parte de qualquer regime terapêutico para a osteoporose. Todos os pacientes com perda óssea, ou em potencial de risco para perda, devem ser aconselhados a ingerir cálcio e vitamina D, ou a usar suplementos equivalentes. O Instituto Nacional de Saúde (NIH) dos Estados Unidos propõe as dosagens diárias de cálcio recomendadas, que estão no quadro 1(10).
A terapia com estrogênio na pós-menopausa está associada a redução de 40% a 50% no risco de fraturas do quadril relacionadas à doença e de, aproximadamente, 90% no risco de fraturas vertebrais nos estudos publicados. Portanto, podemos classificar a terapia de reposição hormonal (TRH) como o tratamento ideal - fisiológico - da osteoporose. Cumpre salientar que essa reposição hormonal também é aprovada como método de prevenção da osteoporose.
Alguns estudos demonstraram aumento de densidade mineral óssea com TRH, porém os dados não são consistentes em todos os trabalhos(11). A terapia de reposição hormonal é útil para o tratamento das alterações da mulher na menopausa, mas não está indicada para o tratamento da osteoporose isoladamente. É uma opção que deve ter seus riscos e benefícios discutidos entre a paciente e o seu médico ginecologista.
A reversão da osteoporose estabelecida não é possível até o momento. Entretanto, a intervenção clínica precoce poderá prevenir a doença na maior parte dos indivíduos e a intervenção clínica tardia poderá alterar a progressão do quadro osteoporótico já estabelecido.
Como terapia medicamentosa alternativa à reposição hormonal mencionamos duas classes de drogas principais: agentes anti-reabsorção do tecido ósseo e agentes estimuladores da formação óssea.
Os agentes anti-reabsorção são drogas que inibem a atividade osteoclástica e são especialmente úteis para os pacientes nas fases de rápida remodelação óssea da doença. São exemplos: estrogênios, calcitonina e bisfosfonatos(5).
Os estimuladores da formação óssea, cujos representantes atuais são o fluoreto de sódio e o paratormônio, são drogas capazes de estimular a formação, causando assim aumento importante na massa óssea, em detrimento da reabsorção do tecido ósseo(5). Os resultados dos estudos clínicos com a administração de fluoreto são conflitantes(12). A esperança de um tratamento adequado com esse tipo de medicação reside na administração do paratormônio atualmente disponível para o uso com os pacientes portadores de osteoporose.
O paratormônio, quando administrado de forma intermitente e em baixas doses, é um potente estimulador da formação osteoblástica do tecido ósseo. A principal indicação do paratormônio é para o paciente com osteoporose grave e que apresente fratura osteoporótica.
O hormônio das paratiróides tem efeito anabólico, estimula a reabsorção e formação, atuando no mecanismo de acoplamento da remodelação óssea, promovendo grandes ganhos de massa óssea. A dose de injeções diárias de 20µg de hormônio das paratiróides (PTH) fração 1-34 (teriparatida) diminui o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais(13), aumenta a massa óssea em vértebras, fêmur e corpo total. Seu uso é seguro e bem tolerado, tanto para homens como para mulheres. Apresenta grande efeito na osteoporose induzida por corticóides, persistindo os efeitos benéficos até seis meses depois da retirada da medicação(13). Os estudos atuais recomendam o uso durante um ano e meio a dois anos, sendo em seguida a terapia continuada com os bisfosfonatos.
Os agentes que diminuem a reabsorção óssea, atuando sobre o osteoclasto, mais estudados são os bisfosfonatos. Os bisfosfonatos reduzem as fraturas vertebrais e as não vertebrais em 40 a 50%(14,15,16). Atualmente, o alendronato e o risedronato possuem estudos importantes comprovando eficácia no tratamento da osteoporose e na prevenção de fraturas vertebrais e não vertebrais(14,15,16).
O alendronato e o risedronato podem ser indicados tanto para as mulheres como para os homens e, também, na osteoporose secundária induzida por corticóides. A terapia combinada é indicada quando o uso de uma única droga não está sendo suficiente para melhorar a densidade mineral óssea do paciente. Os bisfosfonatos estão contra-indicados em indivíduos com gastrite, com esofagite, com osteomalácia e, também, em pacientes com deficiência grave de cálcio e de vitamina D; quando esta última condição é corrigida, poderão ser utilizados. Não há ainda um consenso sobre quanto tempo o medicamento deve ser usado.
O alendronato está aprovado pelo FDA (Federal Drug Administration - EUA) como prevenção na dosagem de 5mg ao dia. Para o tratamento, a dosagem indicada do alendronato é de 10mg ao dia e a do risedronato, 5mg ao dia. As dosagens semanais de 70mg do alendronato e de 35mg do risedronato são mais bem toleradas e mais aceitas pelos pacientes(14,15,16).
Outros bisfosfonatos estão em estudos, para lançamento em breve, como o ibandronato, para uso endovenoso trimestralmente. O pamidronato tem alguns estudos indicando o uso de 30mg em infusão venosa, a cada três meses. O zoledronato (ácido zoledrônico) está sendo proposto para o uso em osteoporose na dosagem de 4mg, em infusão venosa, uma vez ao ano(15,16,17).
Quando a osteoporose é do tipo secundário, o tratamento específico da doença de base será necessário(5).
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