1. Médico Assistente do IOT-HC-FMUSP.
2. Médico do Hospital do Coração e Ex-Estagiário do IOT-HC-FMUSP.
3. Médico Assistente do Hospital Municipal Miguel Couto, RJ e Estagiário do
Hospital do Coração, SP.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Oliveira Dias, 61 - 01433-030 - São Paulo, SP. Tels.: (11) 3885-0687 e 3887-9776; fax: (11) 3051-5444.
A osteonecrose idiopática do joelho (OIJ), também conhecida como osteonecrose primária do joelho, é uma afecção relativamente rara, descrita por Ahlback et al, em 1968(1). Acomete preferencialmente pacientes com idade acima de 55 anos e é unilateral em 99% dos casos, diferenciando-se da osteonecrose secundária, que acomete pacientes mais jovens e é bilateral em mais de 80% dos casos(2).
A etiologia da osteonecrose idiopática é controversa, sen-do atribuída a diversos fatores, inclusive os relacionados a complicações pós-meniscectomia(3).
Yamamoto e Bullough demonstraram, em estudos histopatológicos de 14 portadores de osteonecrose, uma clara relação entre esta e a fratura de estresse(4).
Estabelecida a lesão decorrente da osteonecrose, especial-mente nos graus mais avançados (III e IV de Ahlback), a indicação para o tratamento em pacientes com idade avançada tende para a substituição protética(5). A condição unicompartimental da doença associada ao alto grau de destruição da área afetada faz da osteonecrose uma das mais precisas indicações para a artroplastia unicompartimental.
O objetivo deste trabalho é estudar a evolução do tratamento da osteonecrose avançada do joelho pela artroplastia unicompartimental feita com dois tipos de próteses: Allegretto® e Miller-Galante®.
MATERIAL E MÉTODO
Esta pesquisa foi realizada no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medici-na da Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP) e no Hospital do Coração, SP.
Analisamos a evolução de 15 pacientes que, por apresentar diagnóstico clínico e radiológico de osteonecrose do côndilo femoral medial de seus joelhos, foram submetidos à artroplastia unicompartimental.
A média de idade dos pacientes foi de 75,3 anos, sendo em 10 casos o lado esquerdo o mais acometido. A maioria dos pacientes é do sexo feminino: 11 casos.
A suspeita clínica de osteonecrose foi feita a partir da queixa de dor no joelho, súbita e de caráter progressivo. O diagnóstico radiológico foi conclusivo em todos os pacientes (fig. 1). Dos pacientes, nove tiveram a avaliação completada por ressonância magnética (fig. 2).
Os pacientes foram divididos em dois grupos pela seqüência cronológica das operações; o primeiro grupo, composto por nove pacientes, foi operado por um dos co-autores (ACR) e acompanhado pelo período mínimo de cinco anos. Neste grupo utilizou-se a prótese unicompartimental do tipo Allegretto® (fig. 3).
O segundo grupo foi de seis pacientes e operado pelo autor principal (GLC), acompanhado pelo menos por dois anos. Neste grupo utilizou-se a prótese unicompartimental do tipo Miller-Galante® (M-G) (fig. 4).
Para a avaliação dos resultados utilizamos os escores da International Knee Society: pré-operatório (IKS-pré), pós-operatório (IKS-pós) e o escore funcional (FS).
A avaliação inicial e a final foram feitas pelo mesmo autor.
A avaliação inicial dos pacientes na fase pré-operatória teve os seguintes escores médios: IKS-pré = 46,05; FS = 37,90.
Se considerarmos os grupos separados, teremos: IKS médio pré-operatório do grupo Allegretto® = 46,5; FS médio préoperatório do grupo Allegreto® = 38,8; IKS médio pré-opera-tório do grupo M-G® = 45,6; FS médio pré-operatório do grupo M-G® = 35,8.
RESULTADOS
Os pacientes do grupo Allegretto® foram avaliados com pelo menos cinco anos de evolução, tendo como tempo médio de seguimento 6,8 anos. Os pacientes do grupo Miller-Galante® foram avaliados pelo menos dois anos após a operação, tendo como tempo médio 2,6 anos.
O resultado geral considerando o IKS e o FS está descrito na tabela 1.
DISCUSSÃO
A osteonecrose primária do joelho é doença de diagnóstico difícil, pois em um número apreciável de casos tem sintomatologia semelhante à da lesão meniscal. A RM, exame muito utilizado para o diagnóstico das afecções intrínsecas do joelho, mostra com freqüência lesões meniscais degenerativas associadas a edema ósseo, manifestação clássica das fases iniciais da OIJ. A meniscectomia realizada por diagnóstico errôneo leva à piora do quadro clínico(3).
A etiologia é discutível, porém, a teoria de Yamamoto e Bullough de que a OIJ na verdade seria uma fratura por fadiga inicialmente é aceitável(4).
A avaliação pré-operatória pelos dois escores propostos pela International Knee Society demonstra o alto grau de incapacidade que a lesão provoca quando avançada.
São poucas as alternativas terapêuticas para enfrentar o problema, restando apenas a osteotomia valgizante da tíbia como ponderável. Pela idade dos pacientes, a osteotomia valgizante da tíbia não é alternativa adequada. A alta incidência de transtornos tromboembólicos e o longo período de inatividade exigido no pós-operatório são riscos a considerar.
A indicação da prótese unicompartimental sofreu durante certo período contestação quando comparada com a artroplastia total, especialmente pela previsibilidade dos resultados da artroplastia total; esta atinge 90 a 95% de bons resultados após 10 anos de avaliação(6).
Trabalhos mais recentes de longas séries demonstram resultados satisfatórios com séries de pacientes submetidos à artroplastia unicompartimental. Berger et al descreveram 98% de resultados satisfatórios com 10 anos de seguimento(7). Squire et al relatam 10,2% de revisão em pacientes com 15 anos de seguimento de próteses unicompartimentais(8).
Svard e Price descrevem 95% de bons resultados com 10 anos de seguimento em 124 próteses unicompartimentais do tipo Oxford(9).
A indicação de artroplastia unicompartimental em pacientes portadores de osteonecrose idiopática do joelho em graus avançados é, na atualidade, mais freqüente que no passado(7,8,9,10).
Utilizamos inicialmente a prótese tipo Allegretto®, pois na ocasião foi a que mais atendia ao que consideramos boa indicação para as artroplastias unicompartimentais: ser projetada para suportar a carga do peso do corpo, ser desenvolvida para joelhos estáveis, ter bom projeto de alinhamento e necessitar de pequena ressecção óssea. Posteriormente, substituímos a prótese do tipo Allegretto® pela do tipo Miller-Galante®, que atende às mesmas especificações.
O grupo de pacientes com necrose do côndilo femoral medial, sujeitos deste estudo, apresentava média de idade de 75,3 anos.
Os resultados encontrados nesta série demonstram, no período de seguimento, que a artroplastia unicompartimental melhora de forma significativa os escores de avaliação.
A análise dos dois tipos de prótese demonstrou não haver nenhuma diferença entre elas quanto ao resultado, avaliado pelos escores da IKS.
Não foram registradas complicações importantes nesta série.
CONCLUSÃO
A artroplastia unicompartimental do joelho parece ser boa alternativa para o tratamento da osteonecrose primária do joelho quando em fase avançada.
2. Mont M.A., Baumgarten K.M., Rifai A., Bluemke D.A., Jones L.C., Hungerford D.S.: Atraumatic osteonecrosis of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 82: 1279-1290, 2000.
3. Muscolo D.L., Costa Paz M., Makino A., Ayerza M.A.: Osteonecrosis of the knee following arthroscopic meniscectomy in patients over 50 years old. Arthroscopy 12: 273-279, 1996.
4. Yamamoto T., Bullough P.G.: Spontaneous osteonecrosis of the knee: the results of subchondral insufficiency fracture. J Bone Joint Surg [Am] 82: 858-866, 2000.
5. Amatuzzi M.M., Albuquerque R.F.M., Prada F.S.: Osteonecrose idiopática do joelho. Rev Bras Ortop 38: 73-81, 2003.
6. Swank M., Stulberg S.D., Jiganti J., Machairas S.: The natural history of unicompartmental arthroplasty. Clin Ortop 286: 130-142, 1993.
7. Berger R.A., Nedeff D.D., Barden R.M., Sheinkop M.M., Jacobs J.J., Rosenberg A.G., et al: Unicompartmental knee arthroplasty: clinical experience at 6- to 10-year follow-up. Clin Orthop 367: 50-60, 1999.
8. Squire M.W., Callaghan J.J., Goetz D.D., Sullivan P.M., Johnston R.C.: Unicompartimental knee replacement. A minimum 15-year follow-up study. Clin Orthop 367: 61-72, 1999.
9. Svard U.C., Price A.J.: Oxford medial unicompartimental knee arthroplasty. A survival analysis of an independent series. J Bone Joint Surg [Br] 83: 191-194, 2001.
10. Perkins T.R., Gunckle W.: Unicompartimental knee arthroplasty: 3- to 10year results in a community hospital setting. J Arthroplasty 17: 293-297, 2002.
